重型颅脑损伤合并高血糖术后短期胰岛素强化治疗的效果分析

李玲玲 陶有为 扈俊华 胡承啸 柴 超 张晓娜 高玉松

随着社会的快速发展，颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）的发生率日益增高[1]。重型TBI 手术病人，由于受到原发伤及手术的双重打击，激活神经-内分泌-免疫网络，导致炎症介质大量释放，引起能量与物质代谢紊乱，容易引起应激性高血糖（stress hyperglycemia，SH），严重影响病人预后[2]。胰岛素治疗是改善SH 病人预后的重要手段[3]，但目前尚无统一的调控方案[4]。我院内分泌科与神经外科联合研究胰岛素强化治疗在重型TBI手术病人治疗中的应用，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①明确的TBI；②符合我国创伤外科学会诊断标准[5]，GCS 评分3～8 分；③伤后影像学检查显示脑组织挫裂伤（局限或广泛）、出血（脑内和/或硬膜下和/或硬膜外，单发或多发），具有开颅手术指征；④符合SH诊断标准[6]，应激源为TBI，两次随机血糖≥11.1 mmol/L，两次空腹血糖（fasting blood-glucose，FBG）≥7.0 mmol/L，排除输液等其他原因导致的高血糖；⑤知情同意。排除标准：①伤前存在内分泌疾病史；②合并其他重要脏器的严重损伤；③存在严重基础疾病。本研究经过中国人民解放军联勤保障部队第990医院伦理委员会批准。

2018 年1 月至2019 年12 月收治符合标 准的重型TBI 手术病人66 例，其中男45 例，女21 例；年龄18～72 岁，平均（45.16±5.97）岁；体质量42.50～96.50 kg，平均（66.12±6.57）kg；交通事故伤38 例，意外摔伤+坠落伤14例，打击伤8例，爆震伤6例；入院GCS评分3～5分14例，6～8分52例；术前单侧瞳孔散大20例，双侧瞳孔散大11 例；入院即刻血糖11.12～28.01 mmol/L，平均（16.03±2.51）mmol/L。按照随机数字表法随机分为观察组（胰岛素强化治疗组）和对照组（胰岛素常规治疗组），每组33例。两组病人基线资料差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

1.2 治疗方法 两组病人入院后均急诊开颅手术治疗。两组均以微量泵持续泵入胰岛素7 d，胰岛素泵液配制方案：胰岛素50 U+0.9%氯化钠注射液50 ml。两组病人监测手指末梢或耳垂血糖，频率为1次/2 h，根据血糖监测结果调整胰岛素用量，如出现低血糖，给予输注葡萄糖等对症处理。

1.2.1 观察组 目标FBG 3.9～6.1 mmol/L。强化治疗方案：当初始FBG＞20.0 mmol/L 时，先静脉注射5 U胰岛素，随即以（3～5）U/h 持续静脉泵入；当初始FBG＞11.0 mmol/L 时，先静脉注射2 U 胰岛素，以（2～3）U/h 持续静脉泵入；当初始FBG＞7.0 mmol/L 时，以（1～2）U/h持续静脉泵入。

表1 两组病人基线资料比较

1.2.2 对照组 目标FBG 8～10 mmol/L。治疗方案：当初始FBG＞20.0 mmol/L 时，先静脉注射5 U 胰岛素，随即以（2～3）U/h持续泵入；当初始FBG＞11.0 mmol/L时，先静推2U胰岛素，以（1～2）U/h持续泵入。

1.3 观察指标 治疗前及治疗后1 周胰岛β细胞功能指标：胰岛素敏感指数（insulin sensitivity index，ISI）、胰岛素抵抗指数（homeostatic model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）。血清炎性因子：C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNFα）。并发症：感染（呼吸系统、泌尿系统、血液循环系统或中枢神经系统等）、低血糖、死亡。

1.4 统计学方法 使用SPSS 21.0软件处理；计量资料以±s 表示，行t 检验；计数资料行χ2检验；P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胰岛β细胞功能指标比较 治疗前，两组ISI、HOMA-IR 无统计学差异（P＞0.05）。治疗1 周，两组ISI、HOMA-IR较治疗前均明显改善（P＜0.05），而且，观察组明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组血清炎性因子比较 治疗前，两组血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α无统计学差异（P＞0.05）。治疗1 周，两组血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α较治疗前均明显降低（P＜0.05），而且观察组均明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组并发症比较 观察组出现低血糖4 例（12.12%）、感染7例（21.21%），死亡1例（3.03%）；对照 组 出 现 低 血 糖3 例（9.09%）、感 染18 例（54.55%）。观察组感染发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

正常情况下，机体的血糖水平在激素、糖异生酶及多种细胞因子的调控下，可于处于平衡状态，葡萄糖生成及利用速率变化曲线一致[7]。重型、特重型TBI 往往存在广泛的脑组织损伤，可以引起多器官反应，尤其当损伤影响下丘脑，可以导致下丘脑-垂体-肾上腺素轴过度兴奋，造成胰高血糖素、生长激素以及糖皮质激素等显著增加，导致胰岛素抑制，胰岛素分泌量进一步降低，增加糖异生和糖原分解，出现高血糖症状[8]。

表2 两组胰岛素β细胞功能指标比较

表3 两组炎性因子水平比较

SH 可导致神经元损害、炎性因子增多、创口感染等，明显TBI病人预后[9，10]。常规胰岛素治疗，能够补充一定程度胰岛素，改善高血糖症状，让局部炎性反应得到缓解。本文发现，胰岛素治疗1周后，胰岛素β细胞功能指标ISI、HOMA-IR 以及炎性因子如CRP、IL-6、IL-8、TNF-α均有不同程度改善，提示降低血糖水平，可以改善胰岛功能和降低炎性反应。

胰岛素强化治疗是在血糖水平升高后，给予胰岛素干预，在24 h内将血糖水平控制在较低水平，严格控制血糖水平，改善病人身体机能，促进康复[11]。本文观察组将目标FBG控制在3.9～6.1 mmol/L，结果显示，观察组胰岛素β细胞功能指标明显好于对照组，提示胰岛素强化治疗更加有利于胰岛功能恢复。另外，本文观察组炎性因子也较对照组明显下降，提示胰岛素强化治疗可以改善炎性反应，从而降低炎性反应对机体的影响。

本文两组病人在治疗中均出现低血糖，但差异并无统计学意义。我们在胰岛素治疗整个过程中动态监测血糖，低血糖经过调整胰岛素用量及葡萄糖应用，很快得到纠正，难以对机体产生不利影响。本文两组病人病人率也无统计学差异；但本文观察组出现感染率明显低于对照组，提示胰岛素强化治疗可明显降低感染发生率。

总之，重型TBI 术后胰岛素强化治疗有助于胰岛功能恢复，减轻炎性反应，有效降低感染发生率。