右美托咪定用于功能性鼻内镜手术术中控制性降压有效性和安全性的Meta分析

王丽　孙文冲　裴凌

中圖分类号 R765.9 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2020）05-0617-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.05.22

摘 要 目的：系统评价右美托咪定对比其他控制性降压药用于功能性鼻内镜手术术中控制性降压的有效性和安全性，为其临床应用提供循证参考。方法：计算机检索PubMed、EBSCO、Springer、Ovid、Cochrane 图书馆、中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库、万方数据库获取相关文献，同时手工检索相关专业杂志并追溯纳入文献的参考文献，收集右美托咪定（试验组）对比其他控制性降压药物（对照组）用于鼻内镜手术术中控制性降压的有效性和安全性的随机对照试验（RCT）。对符合标准的文献进行资料提取，并采用改良Jadad质量记分法评价纳入文献的方法学质量后，采用Rev Man 5.3统计学软件进行Meta分析。结果：共纳入8项RCT，合计497例患者。Meta分析结果显示，与对照组比较，试验组降压药补充患者数比例[OR=0.37，95%CI（0.21，0.65），P=  0.000 6]和术中出血量 [MD=-77.74，95%CI（-99.52，-55.96），P<0.001]更少，拔管时平均动脉压[MD=-13.40，95%CI（-16.24，   -10.56），P<0.001]和拔管时心率[MD=-30.13，95%CI（-33.40，-26.87），P<0.001]等血流动力学更稳定，Fromme术野质量评分更低[MD=-0.80，95%CI（-0.96，-0.65），P<0.001]，寒颤[OR=0.37，95%CI（0.18，0.75），P=0.006]和恶心呕吐[OR=0.28，95%CI（0.14，0.59），P=0.008]等不良反应发生率更低。结论：右美托咪定在鼻内镜手术术中控制性降压的效果和安全性具有一定优势。

关键词 右美托咪定;控制性降压;功能性鼻内镜手术;Meta分析

Effectiveness and Safety of Dexmedetomidine for Controlled Hypotension during Functional Nasal Endoscopic Surgery： A Meta-analysis

WANG Li，SUN Wenchong，PEI Ling（Dept. of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of China Medical University， Shenyang 110001， China）

ABSTRACT   OBJECTIVE： To systematically evaluate the effectiveness and safety of dexmedetomidine versus other controlled hypotension drugs for functional nasal endoscopic surgery， and to provide evidence-based reference for clinic. METHODS： Retrieved from PubMed， EBSCO， Springer， Ovid， Cochrane library， CJFD， VIP， Wanfang database， relevant journals and references of the included literature were also searched manually. RCTs about the effectiveness and safety of dexmedetomidine （trial group） versus other controlled hypotension drugs （control group） for functional nasal endoscopic surgery were collected. After data extraction of included literatures， quality evaluation with modified Jada quality scoring method， Meta-analysis was performed by using Rev Man 5.3 software. RERULTS： A total of 8 RCTs involving 497 patients were included. Meta-analysis results showed that compared with control group， the ratio patients of hypotensive drug supplement [OR=-0.37， 95%CI（0.21，0.65）， P=0.000 6] and the bleeding volume [MD=-77.74， 95%CI（-99.52，-55.96）， P<0.001] of trial groups were lower; hemodynamics such as MAP during extubation [MD=-13.40， 95%CI（-16.24，-10.56）， P<0.001] and heart rate during extubation [MD=-33.13，95%CI（-33.40， -26.87），P<0.001] was more stable during extubation; quality score of Fromme surgical field was higher [MD=-0.80， 95%CI（-0.96，-0.65）， P<0.001]; while the incidence of chill [OR=0.37， 95%CI（0.18，0.75）， P=0.006]， nausea and vomit [OR=0.28， 95%CI（0.14， 0.59）， P=0.008] were lower. CONCLUSIONS： Dexmedetomidine has a certain advantage than routine drugs for controlled hypotension during nasal endoscopic surgery， and with better safety.

2.3.3 拔管时的血流动力学改变 ① 2项RCT报道了拔管时平均动脉压[11-12]，共108例患者，各研究之间虽存在统计学异质性，但进行敏感性分析后发现两种模型结果一致，最终采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组患者拔管时平均动脉压低于对照组，两组比较差异有统计学意义[MD=-13.40，95%CI（-16.24，  -10.56），P<0.001]。②2项RCT报道了拔管时的心率（HR）[11-12]，共108例患者，各研究之间无统计学异质性（P=0.21，I 2=35%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组患者拔管时心率低于对照组，两组比较差异有统计学意义[MD=-30.13，95%CI（-33.40， -26.87），P<0.001]，詳见图4。

图4 拔管时的血流动力学改变的Meta分析森林图

2.3.4 Fromme术野质量评分 4项RCT报道了Fromme术野质量评分[7-8，11-12]，共234例患者，各研究之间无统计学异质性（P=0.07，I 2=57%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组患者Fromme术野质量评分显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义[MD=-0.80，95%CI（-0.96，-0.65），P<0.001]，详见图5。

图5 Fromme术野质量评分的Meta分析森林图

2.3.5 苏醒情况 ①3项RCT报道了拔管时间[5，11-12]，共165例患者，各研究间无统计学异质性（P=0.65，I 2=0），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组患者拔管时间长于对照组，两组比较差异有统计学意义[MD=1.86，95%CI（0.82，2.89），P=0.000 5]。②3项RCT报道了清醒时间[6，10，12]，共188例患者，各研究之间无统计学异质性（P=0.24，I 2=31%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组患者清醒时间长于对照组，两组比较差异有统计学意义[MD=3.17，95%CI（2.73，3.60），P<0.001]。③4项RCT报道了出PACU时间[5，7-8，10]，共223例患者，各研究间存在统计学异质性（P<0.000 01，I 2=97%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组患者出PACU时间比较，差异无统计学意义[MD=-0.15，95%CI（-5.72，5.42），P=0.96]，详见图6。

图6 术后苏醒情况的Meta分析森林图

2.3.6 术后不良反应发生率 将不同的不良反应指标分成不同的亚组进行分析，各研究之间无统计学异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组患者寒颤[5，6-8，10-12][OR=0.37，95%CI（0.18，0.75），P=0.006]、躁动[10-11][OR=0.06，95%CI（0.00，1.15），P=0.06]、恶心呕吐[5，6-8，10-12][OR=0.28，95%CI（0.14，0.59），P=0.000 8]的发生率均低于对照组;两组患者心动过缓[5，7-9，12]发生率比较，差异无统计学意义[OR=1.11，95%CI（0.56，2.20），P=0.76]，详见图7。

2.4 发表偏倚分析

对各指标进行发表偏倚分析，倒漏斗图均存在不对称的情况，提示本Meta分析存在发表偏倚的可能性较大。其中选取Fromme术野质量评分、术中出血量等指标为例展示各倒漏斗图的不对称情况，详见图8、图9。

3 讨论

本Meta分析共纳入8项RCT研究，共计497例鼻内镜手术患者。结果显示，在鼻内镜手术中应用右美托咪定行控制性降压时，Fromme术野质量明显优于对照组，术中需要补充降压药的患者数占比明显降低，术中出血量明显减少，降压达标时间无明显差异，拔管时血流动力学更加稳定;苏醒期患者拔管时间和清醒时间与对照组相比较长，但PACU停留时间两组基本相当;术后寒颤、恶心呕吐的发生率较低，但躁动、心动过缓的发生率两组相当。

有研究表明，减慢心率可能减少术中出血[13]，这可能是试验组术野较清晰及出血量少的一个原因;右美托咪定具有镇静作用，可能有利于维持拔管期间的血流动力学稳定，同时可能导致拔管时间及清醒时间较长; 右美托咪定的应用不影响自主呼吸恢复并能减少术中麻醉药用量[14]，可能不影响出PACU时间，同时可以解释术后较少的寒颤等不良反应发生的原因。有文献报道右美托咪定心动过缓发生率较高[15]，本研究发现心动过缓的发生率并未增加，这可能与右美托咪定应用方法和剂量有关。

本Meta分析存在一定的局限性，体现在以下几个方面：（1）由于纳入文献数量较少，部分文献质量较差，未给出具体数据，部分数据仅以图表的形式描述结果，无法提取数据进行合并分析，特别是血流动力学指标;（2）纳入文献中有些指标的采集分析，如术中降压药补充情况及术后不良反应，各研究结果存在异质性，可能与文献报道结果偏差较大，各报道的患者性别比例及体质量指数差异、用药量及用药方法的不同有关，得到的分析结果可能偏差较大;（3）1项研究[4]报道的用药方法与其他文献差别较大。

此外，由于各研究针对控制性降压后血压反跳的标准不一[16]，本文选择拔管时的血流动力学指标进行分析，结果可能存在偏差。有些少见不良反应（如嗜睡、扩张性头痛）仅1篇[12]报道，其结果可信度不高。对于右美托咪定控制性降压对内环境及应激反应的影响研究较少，本文未进行分析。纳入的文献中右美托咪定多为辅助用药，其术中单独使用进行控制性降压是否存在优势还有待进一步研究。

综上所述，右美托咪定用于鼻内镜手术患者术中控制性降压不仅可以提供更清晰的术野，减少出血量，在使患者平稳地术后苏醒及减少术后并发症方面也存在较大优势。

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（收稿日期：2019-10-07 修回日期：2019-12-20）

（編辑：刘明伟）