不同程度血小板减少患者中心静脉置管的临床护理探究

叶小庆　吴楠　钟燕珍

[摘要] 目的 分析不同程度血小板減少患者中心静脉置管的临床护理要点。 方法 方便选择2017年6月—2019年6月该科收治的156例凝血功能异常以及血小板减少，同时接受中心静脉置管治疗的患者为研究对象。对其开展护理，分析156例受试者依照凝血功能血小板计数和基础性疾病分组状况以及各个分组下中心静脉置管手术后出现并发症比较情况。结果 156例受试者结合血小板计数，可以被分为血小板轻度减少组，共计74例（50～100）×109/L;血小板降低组（20～50）×109/L，共计46例;血小板显著降低组共计36例（0～20）×109/L。按照凝血功能进行分组：正常组共计52例（不存在PT以及APTT延长），轻度异常组42例（PT延长<3 s，APTT延长<10 s），显著异常组62例（PT延长>3 s，APTT延长>10s）。按照基础性病变情况进行分组：血液系统组共计58例。相较于血小板轻度降低组来讲，血小板显著降低组以及血小板降低组手术之后出现血肿、渗血等并发症发生率明显更高（P<0.05）。血小板减少组和血小板显著降低组相比差异无统计学意义（P>0.05）。从合并基础性疾病方面来看，各个组相比差异无统计学意义（P>0.05）。相较于凝血功能正常组来讲，凝血功能显著异常组，手术之后出现并发症发生概率明显更高（P<0.05），其余各个小组相比差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 针对凝血功能轻度异常以及血小板总计数在50×109/L以上的受试者来讲，开展中心静脉穿刺置管安全性相对较高。而对于严重化凝血功能异常以及血小板减少、需要同时进行大量补液的患者来讲，有必要对其开展中心静脉置管术，此法值得进一步推广应用。

[关键词] 中心静脉置管;护理;凝血功能;并发症;血小板减少

[中图分类号] R248.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）04（c）-0111-04

Clinical Nursing of Central Venous Catheterization in Patients with Different Degrees of Thrombocytopenia

YE Xiao-qing， WU Nan， ZHONG Yan-zhen

Department of Oncology， the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou， Guangdong Province， 510000 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical nursing points of central venous catheterization in patients with different degrees of thrombocytopenia. Methods A total of 156 patients with abnormal coagulation function and thrombocytopenia who were treated in our department from June 2017 to June 2019 were convenient selected as the research subjects. Nursing was performed， and 156 subjects were grouped according to coagulation function platelet count and basic disease grouping status， and comparison of complications after central venous catheterization in each group. Results 156 subjects combined with platelet count can be divided into mild platelet reduction group， with a total of 74 cases （5～100）×109/L; platelet reduction group（20～50）×109/L， with a total of 46 cases ; 36 cases of platelet reduction group （0～20）×109/L. Grouped according to coagulation function： 52 cases in the normal group （without PT and APTT extension）， 42 cases in the mild abnormal group （PT extension <3s， APTT extension <10s）， and 62 patients with significant abnormal group （PT extension> 3s， APTT extension> 10s）. Grouped according to the basic disease： a total of 58 cases in the blood system group. Compared with the mildly reduced platelet group， the incidence of complications such as hematoma and bleeding after surgery was significantly higher in the platelet-reduced group and in the platelet-reduced group（P<0.05）. There was no statistically significant difference between the thrombocytopenia group and the significantly reduced platelet group（P>0.05）. From the perspective of combined basic diseases， there was no significant difference between the groups（P>0.05）. Compared with the group with normal coagulation function， the group with significantly abnormal coagulation function had a significantly higher probability of complications after surgery（P<0.05）， and there was no significant difference between the other groups. Conclusion For subjects with mild abnormal blood coagulation function and total platelet count above 50×109/L， it is relatively safe to perform central venipuncture and catheterization. For patients with severe coagulation dysfunction and thrombocytopenia， who need a lot of fluid replacement at the same time， it is necessary to carry out central venous catheterization. This method is worth further promotion and application.

[Key words] Central venous catheterization; Nursing; Coagulation function; Complications; Thrombocytopenia

中心静脉置管有着留置时间长以及对人体血管损伤小的特征。其有着适应性强，应用简单、方便、安全性高的特点。其尤其适合于需要中长期接受静脉输液的患者以及肿瘤化疗患者使用[1]。

中心静脉置管的绝对禁忌证主要包含血栓形成以及穿刺之后局部静脉感染，而相对禁忌证为凝血功能异常[2]。结合实际情况，该文全面分析不同程度的血小板减少症患者应用中心静脉置管的临床护理要点。并方便择取2017年6月—2019年6月该院收治的156例凝血功能异常以及血小板减少，同时接受中心静脉置管治疗的患者为研究对象。经过有效分析血小板减少水平以及基础疾病、术后出血、水肿等病发生的关系。得出结论，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选择2017年6月—2019年6月该院收治的156例凝血功能异常以及血小板减少，同时接受中心静脉置管治疗的患者为研究对象。

在此其中女性共计70例，男性84例。年龄区间为21.36～69.38岁，平均年龄为（52.36±11.65）岁。

所有受试者自愿参加实验调查，在此同时签署了知情同意书。经头静脉穿刺置管共计46例，贵要静脉穿刺置管36例，肘正中静脉穿刺置管共计74例。

1.2  方法

1.2.1  手术前准备  科内包含护士长在内科室人员参加到患者术前讨论之中。倘若受试者病情以及时间条件允许，针对血小板计数在50×109/L以下者，输注血小板处理[3-4]。这样做的目的在于令其血小板水平达到50×109/L以上。在此之后完成穿刺置管。因为凝血功能异常以及血小板显著下降者开展穿刺管的危险系数极高。所以说，在对其开展穿刺置管之前，科内医护人员应当全面告知受试者家属病情以及开展置管的风险与必要性，要求其签署知情同意书。

1.2.2  评价工作  在开展手术之前，对受试者的病情进行综合化评价。除了要考虑血小板计数因素之外，也应当对受试者的头静脉、贵要静脉和肘正中静脉穿刺条件（只有picc，改为头静脉、贵要静脉和肘正中静脉）与结合位置进行全面评估。分析受试者个体化差异与基础疾病，进而完成穿刺位置选择工作[7-8]。在开展相关操作时确保动作轻柔、敏捷、快速。避免出现反复性穿刺现象。相关操作流程应当严格依照有关技术规范完成，在开展制管过程中应当有效观察受试者自身反应，积极监测其生命体征。注意查看受试者穿刺点是否存在红肿、出血等等不良状况。

1.2.3  术后处理步骤  完成相关操作之后，在局部利用3M透明敷贴固定以后，使用弹力绷带完成加压以及固定工作利用正压接头连接导管，并使用内含肝素的生理盐水完成封管工作。

1.3  觀察指标

①分析156例受试者依照凝血功能血小板计数和基础性疾病分组状况。

②5分析各个分组下中心静脉置管手术后出现并发症比较情况。

1.4  统计方法

该实验使用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，进行t检验，计数资料用[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  156例受试者分组情况

受试者进行深静脉穿刺的性别年龄因素以及和血小板减少与出血并发症无关性因素排除在外。156例受试者结合血小板计数，可以被分为血小板轻度减少组，共计74例（50～100）×109/L;血小板降低组（20～50）×109/L，共计46例;血小板显著降低组共计36例（0～20）×109/L。

按照凝血功能进行分组：正常组共计52例（不存在PT以及APTT延长），轻度异常组42例（PT延长<3 s，APTT延长<10 s），显著异常组62例（PT延长>3 s，APTT延长>10 s）。

按照基础性病变情况进行分组：血液系统组共计58例，肠道肿瘤组共计42例，胃部肿瘤共计56例。

2.2  各个分组下中心静脉置管术后并发症发生情况

相较于血小板轻度降低组来讲，血小板显著降低组以及血小板降低组手术之后出现血肿、渗血等并发症发生率明显更高（P<0.05）。

血小板减少组和血小板显著降低组相比差异无统计学意义（P>0.05）。

从合并基础性疾病方面来看，差异无统计学意义（P>0.05）。

相较于凝血功能正常组来讲，凝血功能显著异常组。手术之后出现并发症发生概率明显更高（P<0.05），其余各个小组相比差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1   各个类别中心静脉置管术后出现并发症对比情况

注：①表示a和b相比;②代表a和c相比;③代表b和c相比

3  讨论

以往认为，中心静脉穿刺置管的绝对禁忌症为凝血功能障碍以及血小板减少症[9]。随着我国医学技术的不断发展，在现如今临床治疗中，为了在短时间内抢救患者，必须尽快为其开展中心静脉置管术。倘若患者同时合并血液系统疾病，发生内脏和大量出血以及黏膜出血，需要在短时间内为受试者开展快速扩容以及输液输血治疗。如果感染性休克者同时合并DIC，且存在严重低血压现象，需要马上对患者补液，同时使用大量血管活性药物治疗相关疾病[10]。该类别患者适合应用中心静脉置管治疗，其凭借着流速高、管径粗、穿刺容易等等特征，其也为ICU患者输液输血静脉营养支持给药以及血流动力学监测的必要手段。但值得说明的是，在开展临床治疗过程中，有部分患者由于存在血小板减少症的原因，在开展中心静脉置管术之后，很容易发生术后以及术中大量渗血等不良现象。如果情况严重，还会由于大量出血严重威胁其生命安全[11]。对于此类患者来讲，医护人员除却需要大胆治疗、积极救治之外。还应当注意不要由于开展中心静脉置管，而加重原发性病变。在对患者开展临床治疗过程中，相关医护人员应当寻找一个更为安全可靠的标准对此类疾病患者开展治疗[12-15]。

该实验对于前来就诊的156例合并血小板降低以及凝血异常者开展中心静脉置管，治疗取得了满意成效。该次结果证实：血小板下降组以及血小板显著下降组手术之后出现并发症的发生概率明显比血小板轻度下降主要高。而从凝血功能异常方面来看，和凝血功能正组相比，凝血功能异常组患者术后出现血肿以及渗血的并发症发生概率明显更高。

就合并基础性疾病而言，上述几组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

所以说，我们更有理由相信。针对血小板水平在50×109/L以上以及凝血功能轻度异常者开展中心静脉置管安全性较高。而对于是否同时合并血液系统其他病变，对于中心静脉置管出血风险影响度并不大。所以说，在开展相关治疗过程中，临床工作人员应当主要参照受试者的凝血功能异常状态以及血小板水平[16-17]。

從合并基础疾病方面来看，各组之间比较差异无统计学意义（P<0.05）。 因而有理由相信患者血小板水平在 50×109/L以上以及凝血功能轻度异常，行中心静脉置管是相对安全的。而是否合并血液系统疾病，对中心静脉置管的出血风险影响不大，主要应该参考患者的血小板水平及凝血功能状态。

在对患者开展相关救治中，如果发现其同时合并血小板显著下降以及凝血功能严重异常情况，需要马上开展中心静脉置管，必须在短时间内准备好血浆制品以及所需要输入的血小板。尽可能在短时间内增加血小板水平值在50×109/L以上[18-20]。如果达不到该项要求，应当在最大程度上改善病患凝血功能之后，在完成相关穿刺工作。值得说明的是，科学有效的输注血小板也相当重要，护士在开展该项治疗之前，应当遵循先慢后快的原则，并在60 min之内输入完毕，做好看护避免患者出现不良输血反应。

另外值得说明的是，现如今临床中对于接受中心静脉穿刺置管术后的患者，开展行之有效的护理以及治疗，对于预防出血并发症来讲有着相当显著的成效。其能够在一定程度上防止严重化出血并发症发生以及发展，比如说：在完成置管之后，于穿刺位置以及四周使用凝血酶粉药物、肾上腺素以及云南白药等等。在此之后，利用无菌纱布予以覆盖，同时使用3M透明敷料，之后完成加压包扎。另外，也可以通过低温法进行止血，以及局部冷疗法实现治疗。比如说，可以在病变局部应用明胶海绵;又比如避免使用肝素盐水封管，而应用中心静脉导管连接正压接头之后，使用生理盐水封管等等。

相关研究证实，在分别按压5 min、10 min以及15 min后，病患出现出血性并发症的概率，分别为26.1%、4.1%以及2.0%。这也在一定程度上证实，随着对于相关位置按压时间的加长，受试者出血并发症发生概率也逐步降低。

综上所述，针对凝血功能轻度异常以及血小板总计数在50×109/L以上的受试者来讲，开展中心静脉穿刺置管安全性相对较高。而对于严重化凝血功能异常以及血小板减少、需要同时进行大量补液的患者来讲，有必要对其开展中心静脉置管术。比如说在手术之后进行一系列操作，使用生理盐水封管等。

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（收稿日期：2020-01-07）