阴道三维彩色多普勒超声与二维超声对剖宫产瘢痕妊娠分型诊断价值比较

王晓梅，王 凤

（济源市第三人民医院超声科，河南459000）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy，CSP）是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口疤痕处并在此生长发育，其周围被子宫肌层及纤维疤痕组织包围，为一种特殊类型的异位妊娠。随着剖宫产率升高及二胎政策的放开，我国子宫瘢痕妊娠发生率呈明显上升趋势[1]。CSP 多处于子宫薄弱地带，随着胚胎不断长大，可导致旧瘢痕处出现裂痕甚至破裂，严重威胁孕妇及胎儿生命。根据瘢痕妊娠植入情况分为部分突入型、完全突入型及混合团块型，各型治疗方式不同，因此早期对CSP 类型进行鉴别具有重要意义[2]。彩色多普勒超声可早期发现CSP，经阴道超声较经腹超声有明显优势，但临床上经阴道超声误诊病例仍较多[3]。三维超声技术为新型超声模式，与常规二维超声相比可提供更多信息，有利于判断妊娠组织与瘢痕的关系。本文对2017 年2 月—2019 年6 月我院73 例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，比较阴道三维彩色多普勒超声与二维超声对CSP 分型的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 剖宫产瘢痕妊娠患者73 例，其中行经阴道二维彩色多普勒超声检查34 例为对照组，行经阴道三维彩色多普勒超声检查39 例为观察组。对照组年龄 23～42 岁，平均 32.25±5.38 岁；首诊时停经天数 32～71 d，平均 45.08±12.05 d；剖宫产次数 1～3 次，平均 1.53±0.28 次；竖式缝合切口 15 例，横切口19 例；距上次剖宫产时间3～7 年，平均4.19±1.08年。观察组年龄 25～41 岁，平均 33.08±5.17 岁；首诊时停经天数 31～74 d，平均 44.51±11.83 d；剖宫产次数 1～3 次，平均 1.47±0.33 次；竖式缝合切口 18 例，横切口21 例；距上次剖宫产时间3～6 年，平均4.21±1.14 年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）血人绒毛膜促性腺激素＞8 mIU/mL；（2）有明确的剖宫产史；（3）由同一组专业人员进行超声检查。

1.2 超声检查 （1）检测方法：采用美国通用公司VOLUSION E8 型彩色多普勒超声及LOGIC E9 诊断仪。对照组行经阴道二维彩色超声对子宫、双侧附件进行常规检查，探头频率3～5 MHz，对孕囊位置、大小、内部回声以及孕囊与剖宫产瘢痕的关系进行检测，并对孕囊前部肌层厚度、周边血流信号、宫腔及宫颈进行详细检查。观察组在二维超声基础上行三维超声检查，以三维容积探头将感兴趣区中心点位于宫体下段妊娠组织，进一步观察冠状切面瘢痕组织与妊娠组织的关系。通过调节切面对瘢痕处肌层、切口前方肌层进行观察，若出现肌层缺失则详细分析浆膜层断裂情况，以三维彩色血流成像显示滋养层血供情况。（2）结果判断[4]：瘢痕妊娠超声诊断标准：①宫颈管、宫腔中上段未见妊娠组织；②在宫颈下段发现妊娠组织，存活时可见胎芽及胎心搏动；③膀胱后方与子宫前壁肌层不完整，与妊娠组织界限不清；④彩色多普勒血流成像显示妊娠物周围及前壁肌层内血流信号丰富，可记录到低阻力的血流频谱。分型标准：部分突入型：孕囊位于宫腔下段，其下缘部分深入子宫下段前壁瘢痕；完全突入型：子宫前壁下段可见完整的孕囊，着床于切口处肌层内，生长方向突向前壁肌层；混合团块型：超声下可见子宫下段膨大，在宫腔下段及前壁均有不均等的低回声及弱回声，肌层与孕囊分界不清且内部无孕囊样回声。

1.3 评价指标 （1）检测时间：开始检测至完成数据采集的时间。（2）舒适度：检查完成后采用视觉模拟评分法（VAS）对患者舒适度进行测评，评分0～10分，分值越高舒适度越低。（3）诊断符合率：以病理结果为金标准，判断超声检查的诊断符合率。（4）不良反应：超声检查后不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以表示，组间比较采用 t 检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组检测时间及舒适度比较 观察组检测时间 43.29±10.04 min，长于对照组的 32.08±9.35 min，差异有统计学意义（P＜0.05）。舒适度VAS 评分观察组为 4.51±1.26 分，对照组为 4.27±1.18 分，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组诊断符合率比较 观察组超声诊断与病理结果符合率为94.87%，高于对照组的79.41%，差异有统计学意义（χ2＝4.017，P＝0.045）。见表 1。

表1 两组诊断符合率比较 例（%）

2.3 两组不良反应发生率比较 观察组发生2 例（5.88%） 皮肤瘙痒不良反应，对照组发生2 例（5.12%）不良反应，其中皮肤瘙痒、阴道出血各1 例，两组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

剖宫产瘢痕妊娠属于特异类型的异位妊娠，发病机制尚未完全明确。普遍认为该病发生与子宫瘢痕愈合不良，瘢痕组织出现窦道而致受精卵在该部位着床生长；手术对子宫内膜造成损伤，引起子宫内膜间质蜕膜不足，孕囊在着床后径直侵入子宫肌层，随着其生长发育而造成绒毛基层级子宫肌层粘连等原因有关[5]。

CSP 早期分型鉴别对选择治疗方式具有指导意义。过去常有因分型诊断错误而盲目进行清宫治疗，引起大出血等严重事件发生，对患者身心造成严重损伤。目前关于超声诊断CSP 尚无统一标准，主要根据宫腔、宫颈管内有无孕囊，膀胱及子宫前壁间有无孕囊，孕囊前方及膀胱间子宫肌层变薄，矢状面孕囊处子宫壁不连续等进行判断，但上述判断方法未对CSP 进行分型。本研究根据孕囊位置分为部分突入型、完全突入型与混合型[6]，结果显示观察组诊断符合率为94.87%，高于对照组的79.41%，差异有统计学意义（P＜0.05）。阴道超声检查不受膀胱充盈度影响，探头更接近盆底，图像分辨率高于经腹超声，可有效观察孕囊下缘及前壁瘢痕位置，判断两者关系，加上彩色多普勒超声可提供血流信号而增加检测的准确率。三维超声在二维超声仅显示X 平面的基础上，还显示Y、Z 平面，实现对宫腔与切口的观察，更清晰显示宫腔内情况，可提供妊娠组织位置、血管来源、走形、分布等参数，有利于瘢痕妊娠类型的判别。但经阴道三维超声超声也存在误诊情况，可能与临床上对瘢痕妊娠的鉴别缺乏量化指标有关。CSP 需与以下疾病鉴别：（1）宫内妊娠：孕囊位于宫内，在剖宫产切口处无明显血流信号；（2）宫颈妊娠：超声下可见宫颈管明显扩张，宫颈内口闭合，宫颈管内有孕囊或非均质回声，孕囊未进入宫腔，宫颈肌层血流丰富；（3）难免流产：宫颈管及宫腔下存在孕囊或非均质回声，孕囊不完整且无法观察到心管搏动；（4）极端滋养层：患者有停经史，人绒毛膜促性腺激素高于正常宫内妊娠，且宫腔内有明显的不均匀回声及血流信号[7]。

综上所述，经阴道三维彩色多普勒超声与二维超声比较，可有效提高剖宫产瘢痕妊娠分型诊断正确率，两种检测方式舒适度及不良反应发生率相近，但三维超声检查操作时间较长。