木村病17 例临床病理分析

林楠 高宁 蔡菁华 许曼君 陈艳 何巍

木村病(Kimura’s disease, KD)，即嗜酸性淋巴肉芽肿(einophilic lymphogranuloma，ELG)，由1948年日本木村(Kimura)作了较为详细的报道。KD临床表现以长期存在并易反复的无痛性头颈部皮下软组织肿物为主，多见于唾液腺，是一种病因尚未明确的慢性炎症性疾病。根据以往报道，该病可发生于任何年龄，男性发病率远高于女性[1]。KD呈良性病程，但根据既往研究，复发率为44%～62%，放疗后仍有11%～17%[2-4]。实验室检查提示，KD患者外周血嗜酸粒细胞计数增高，血清IgE水平增高。病理特点是病变中浸润大量淋巴细胞、嗜酸细胞，形成嗜酸性微脓肿，伴有血管增生反应及不同程度纤维化[5]。

本研究回顾性分析了郑州大学第一附属医院病理科资料库中2015 年1 月～2018 年8 月最终诊断为KD的17 例临床病例资料，分析其临床及病理学特征，并回顾了国内外文献报道的KD病例，与本组病例进行比较讨论，探讨其临床表现、病理变化及两者间关系，以利于为临床及病理医师对KD的诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2012 年1 月～2018 年8 月郑州大学第一附属医院病理科诊断为KD的患者共17 例，均为男性， 年龄为8～64 岁。纳入标准：①根据组织学标准诊断为KD； ②有完整的病史资料记录和组织蜡块可供进一步的免疫组化染色和分子检测。排除标准： ①患者有移植宿主疾病、乙型肝炎或艾滋病毒感染； ②仅有组织学切片而无组织蜡块可供分析。

1.2 研究方法

采用回顾分析组织病理学切片(HE染色)及免疫组织化学检测结果，记录KD的病理学表现和免疫组化特点，对照患者的临床资料，进行综合分析。

2 结 果

2.1 临床特点

17 例KD患者均为男性，年龄为8～64 岁。 6 例(35.3%)发生在颈部， 4 例(23.5%)发生在腮腺， 4 例(23.5%)发生在耳后， 1 例(5.9%)发生在前额， 1 例(5.9%)发生在眶部， 1 例(5.9%)发生在腹股沟。

根据患者外周血常规检查及免疫球蛋白补体测定，可发现其中有13 例患者(76.5%)嗜酸性粒细胞绝对值高于正常值(>0.5×109/L), 14 例患者(82.4%)嗜酸性粒细胞计数值高于正常值(>5%)， 15 例(88.2%)患者IgE补体定量测定高于正常值(>100 IU/ml)。

2.2 病理学特点

KD病理组织肉眼可见肿物呈不规则形，无明显包膜形成，切面灰褐色，质韧。本研究中大体上， 14 例实性(82.4%)， 3 例囊实性伴出血(17.6%)， 肿物平均体积约为7.87 cm3， 最大体积60 cm3，发生于颈部。显微镜下，皮下软组织形成结节，累及唾液腺及淋巴结，淋巴组织增生，淋巴滤泡形成，内含生发中心；大量嗜酸性粒细胞浸润，形成嗜酸性微脓肿，还能见到微小血管增生及组织纤维化。累及腺体者腺泡萎缩，腺体破坏，间质组织内浸润淋巴细胞及大量嗜酸性粒细胞(图 1)。

A： 淋巴组织增生； B： 淋巴滤泡形成； C： 嗜酸性粒细胞浸润形成微脓肿； D： 微小血管增生及组织纤维化

图1 木村病病理学特点 (HE, ×40)

A: Lymphoid tissue hyperplasia; B: Lymphoid follicular formation; C: Eosinophilic infiltration forming micro abscess; D: Microvascular hyperplasia and tissue fibrosis

Fig 1 Pathological manifestation of KD (HE, ×40)

2.3 免疫表型特点

本研究中， 16 例弥漫强表达CD3/CD20， 13 例表达CD21(FDC)， 12 例表达Bcl-2， 11 例表达CD30， 8 例表达CD1a， 5 例表达CD10， 4 例表达CD15。 核抗原Ki-67增殖指数为5%～90%， 其中高级别转化区(>50%) 者共计5 例， 较低级别(<50%)者共计12 例。详细免疫组织化学结果如表 1所示。我们选取了部分患者进行免疫组化原位杂交，如图 2所示。

3 讨 论

3.1 KD临床特征

KD主要病理变化为血管病变和细胞浸润，是一种慢性进行性炎性疾病，临床表现以长期存在无痛性头颈部皮下软组织肿物为主，男性患者数量远多于女性，易于复发，多见于唾液腺，淋巴结亦经常被侵犯，以外周血嗜酸性细胞和血清IgE升高为特征[6]。本病被认为是一种免疫源性疾病，免疫紊乱自始至终伴随KD发生发展。目前普遍认为KD为良性病变，病程长，治疗后易复发，但是不影响长期生存。根据国内外学者研究发现，嗜酸性粒细胞百分比>50%、血IgE水平>10 000 IU/ml，涎腺外多发病灶、病程大于5 年、 双侧发病、病灶直径大于3 cm、 血嗜酸性粒细胞数>20%，病灶边界不清与疾病复发有关[3，7-8]。国外学者认为，KD病灶的大小与嗜酸性粒细胞数量有密切相关性，病灶越大，嗜酸性粒细胞计数越高[9-10]。本研究中， 17 例KD患者均为男性，绝大多数发生于头颈部及唾液腺；外周血常规检查及免疫球蛋白补体测定也发现，几乎全部患者嗜酸性粒细胞绝对值、计数值以及IgE补体定量测定高于正常值，与过往研究相符。

3.2 KD组织病理学特征

病理检查是木村病临床诊断的金标准。大体上，肿物不规则，无明显包膜形成，切面灰褐色，质韧。镜下观察病变组织中大量淋巴细胞和嗜酸性细胞的浸润为特征：以淋巴滤泡样增生为主要特点，淋巴滤泡间可见大量嗜酸性粒细胞浸润，形成嗜酸性微脓肿；有时也伴有毛细血管增生、血管壁硬化及纤维化[11-12]。本研究中，大体上以实性灰褐色肿物为主，显微镜下，病变累及唾液腺及淋巴结，形成淋巴滤泡，内含生发中心浸润大量嗜酸性粒细胞，形成嗜酸性微脓肿，伴有微小血管增生及组织纤维化。

表 1 木村病患者临床资料及免疫组织化学检测结果

图2 木村病患者免疫组织化学 原位杂交提示EBER(-) (IHC, ×40)

Fig 2 In situ hybridization of immunohistochemistry in KD patients suggests EBER(-) (IHC, ×40)

3.3 KD免疫组化特点

本研究中，16例弥漫强表达CD3/CD20，13例表达CD21(FDC+)，表明T细胞、B细胞、树突细胞阳性，标示淋巴组织多种细胞存在，通常提示病变良性。 11 例表达CD30，可与霍奇金淋巴瘤相鉴别。其次， 8 例表达CD1a，而CD1a在未成熟树突状细胞(DC)表面表达，能介导肿瘤源性的脂质和糖脂抗原向肿瘤特异性的T细胞递呈，从而促进这些溶细胞性细胞的抗瘤免疫反应的进行[13]。再者， 12 例表达Bcl-2，由Bcl-2基因(即B细胞淋巴瘤/白血病-2基因，一种癌基因)表达，它具有抑制细胞凋亡的作用，国内已有学者证实Bcl-2基因可介导腮腺腺体萎缩[14]。另一方面，核抗原Ki-67增殖指数为5%～90%，其中高级别转化区(>50%) 者共计5 例，较低级别(<50%)者共计12 例。核抗原Ki-67在KD中表达较高，提示病变细胞增殖多，活跃度高。Deng等[7]认为增殖性抗原Ki-67在KD患者中的表达与其复发相关，且可作为预测复发的有效观察指标。

3.4 鉴别诊断

血管淋巴样增生伴嗜酸性粒细胞增多症(angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia, ALHE)，临床表现及病理特点与KD有许多相似之处，二者易于混淆，目前大多数学者认为KD与ALHE是两个单独的疾病，其中，ALHE病变较为表浅，血管增生显著，由毛细血管或中等大的血管构成，内皮呈上皮样改变是其最重要的形态特征[14-15]。而KD多见淋巴滤泡增生、生发中心坏死和嗜酸性微脓肿。另外KD在临床上易误诊为唾液腺肿瘤，因此，如果触诊及超声检查时发现唾液腺肿物边界不清且活动度差，结合血常规所见嗜酸细胞计数及比例的增加，以及IgE等生化指标异常增高，都应引起重视，考虑KD可能[15-17]。

4 结 论

KD较为少见，虽为良性病变，病程长，但由于其较易复发，故根据KD典型临床表现、实验室检查、组织形态学特点，辅以免疫组化进行早期诊断，对于控制KD病变发展及早期局部复发能起到很大帮助。