下颌骨单囊型成釉细胞瘤开窗治疗回顾性分析

杨子楠 梁倩 杨乐 梁玉洁 廖贵清

成釉细胞瘤是最常见的颌骨牙源性肿瘤，约占其中的11%，也占所有口腔肿瘤中的1%[1]。考虑到成釉细胞瘤具有生长缓慢、局部侵袭性较强、复发风险较高的特性，学界对治疗方案存在较大争议[2-4]。有报道指出成釉细胞瘤保守治疗后的复发率可高达75%～90%[3-4]，因此应当对该肿瘤行手术的扩大切除。然而，这种治疗方法可能会带来各种术后并发症，如牙列和骨的缺损、下唇麻木、咬合功能紊乱等等[5-6]。

近年来，有报道指出开窗减压后行二期刮治治疗单囊型成釉细胞瘤(unicystic ameloblastoma, UA)的效果良好[7-9]。单囊型是成釉细胞瘤中侵袭性较弱及复发率较低的亚型[10-13]。开窗减压治疗在牙源性囊性病变，特别是下颌较大病变中，广泛应用且效果良好[14-15]。该治疗具备以下优点： ①诱导囊壁上新生骨质的形成；②保护病变周围口腔组织；③保存病变累及牙髓活力；④避免病变累及患牙的拔除；⑤避免手术损伤到病变周围重要解剖结构；⑥术后更低的复发率[8,14-16]。既往对UA开窗减压治疗的临床研究中纳入病例数较少(不超过31 例)[7-9,17]，且未见对开窗减压治疗后的体积缩小率和缩小速度进行探讨，有必要进一步研究。

本研究回顾性分析了UA开窗减压治疗的有效性，计算其缩小率和缩小速度，并探讨哪些临床病理因素与之相关，以期对UA的临床治疗提供参考。

1 材料与方法

回顾分析从2009 年1月～2015 年12 月因下颌骨UA接受开窗减压治疗的所有首诊患者。符合下列条件的病例入选： ①原发下颌骨UA，经术后常规病理诊断证实的(根据世界卫生组织(WHO)2005 年版头颈部肿瘤分类标准[11])； ②以开窗减压为初始治疗。除外标准包括：①复发的成釉细胞瘤；②我院就诊前接受过手术或其它治疗；③没有术前或者术后的全景片(少数患者只在外院接受了CBCT或者CT检查)。

UA开窗减压治疗一般在局麻下进行，但病变在口腔后部或伴有张口受限时则接受全麻手术。开窗口位于病变中心且骨壁最薄的位置(例如磨牙后垫区，下颌骨升支前缘，或者肿瘤在下颌骨颊侧膨隆位置)，以避免新骨形成所导致的开窗口过早闭合。如果患者有牙齿无法保留，则拔除患牙并扩大拔牙创作为开窗口。开窗口上放置一个塞治器以防止其提前闭合。在开窗治疗期间，患者每3 个月接受一次复查，包括临床及全景片检查。如在随访期间发现肿瘤增长，则立即行扩大切除。如果开窗减压治疗效果良好，则在病变直径小于1 cm或肿瘤体积长时间无变化时，进行肿瘤的二期刮治。刮治时使用大球钻去除肿瘤周围1～2 mm厚的骨质，以确保完全去除肿瘤组织。患者术后前两年每3 个月复查，之后则每半年复查。

虽然有学者认为CT更适用于评估颌骨囊性病变的形态[8,18]，但便捷、廉价、放射性较低的口腔全景影像在颌骨囊性病变的诊断和检查应用更广。研究显示，下颌骨囊性病变体积与全景片透射影面积呈线性关系[19-20]。据此，本研究使用图像处理软件Image J测量开窗减压治疗前后全景影像中透射影的面积，以此计算肿瘤体积的变化。为减小不同观察者间存在的主观误差，由2 位口腔医生分别分析测量透射影面积并取平均值， 使用开窗减压治疗前和二期手术前的2张全景片进行测量分析。肿瘤缩小率根据图 1所示公式计算，肿瘤缩小速度等于肿瘤缩小率除以开窗减压治疗时间。根据肿瘤缩小率，将开窗减压治疗效果分为： ①效果显著的，肿瘤缩小率大于80%，包括那些在开窗减压过程中肿瘤彻底消失的病例； ②效果一般的，肿瘤缩小率>50%但<80%； ③效果较差的，肿瘤缩小率>20%但<50%； ④无效的，肿瘤缩小率小于20%或者肿瘤有增大趋势的。为进一步分析肿瘤体积大小是否影响开窗减压治疗效果，我们将下颌骨细分为5 个区域，即髁突、升支、下颌角、体部以及正中联合区，根据肿瘤涉及区域数量的多少来区分肿瘤大小。

肿瘤体积缩小率

本研究使用PubMed进行文献检索。卡方检验或Fisher精确概率检验用于统计对比组间差异。独立的各组数据的平均值差异通过双向t检验进行。如果P值<0.05，则认为存在统计学上的显著性差异。统计检验均使用Prism 6(GraphPad Software, La Jolla, CA)软件进行分析处理。

2 结 果

入选病例共33 例(图 2～3)， 随访发现1 例复发(3.0%)。男性发病年龄12 岁，肿瘤涉及下颌骨升支，复发在刮治术后1 年4 个月时发现。平均随访时间为1 429 d(3.9 年)，其中最短的为241 d(8 个月)，而最长的为2 667 d(7.3 年)，有17 位患者的随访时间小于4 年。病例的临床病理特征、二期治疗方式及治疗结果见表 1。

图 2 开窗减压治疗的全景影像

图 3 开窗减压治疗失败的全景影像

表 1 患者常规资料 (n=33) Tab 1 General data of the cases (n=33)

UA开窗减压治疗后平均体积缩小速度为0.207%/d。换句话说，开窗减压治疗后约8 个月可以使全景片上透射影面积减小一半。统计分析后发现，年龄、性别、肿瘤位置以及肿瘤大小这些临床病理因素，对肿瘤的缩小速度均无显著影响(表 2)。

UA开窗后的平均体积缩小率为68.0%。根据肿瘤体积缩小率，这些病例的开窗减压治疗效果分别为效果显著20 例， 效果一般5 例， 效果较差3 例以及无效5 例。 在28 例治疗有效的病例中， 27 例在开窗减压治疗的第一年体积缩小率即超过20%。在5 例治疗无效的病例中， 3 例接受了肿瘤的扩大切除，另外2 例接受了刮治术。这些开窗减压治疗无效的病例在二次手术后均未见复发。患者年龄、性别、肿瘤体积、肿瘤位置与开窗减压治疗效果无关(表 3)。

表 2 临床病理特征与肿瘤体积缩小速度

Tab 2 Clinicopathological features and speed of shrinkage of the tumor

缩小速度(%/d)P值性别0.882 男0.210 女0.200 年龄0.671 ≤20 岁0.194 >20 岁0.221 肿瘤大小0.123 ≥3 个区域0.227 >3 个区域0.093 肿瘤位置0.303 未累及下颌支0.149 累及下颌支0.225 平均0.207

UA开窗减压平均时间为437 d(14.6 个月)，其中最长的是1 518 d(4.2 年)而最短的是82 d(2.7 个月)。患者年龄，性别，肿瘤体积，肿瘤位置与开窗减压时间无关(表 3)。

3 讨 论

开窗减压治疗作为牙源性囊性病变保守治疗的一种方法，可以有效地缩小病变体积并缩小手术范围[14-15]，而这一方法也在下颌骨UA的治疗中得到应用[7-9]。临床研究发现，开窗减压治疗下颌骨UA复发率较手术扩大切除高[8,12]。Lau等[12]通过文献荟萃分析发现， UA开窗减压联合二期肿瘤刮治治疗的复发率为18%。考虑到开窗减压治疗相对根治性手术具有术后并发症较少的优势，本研究认为这一复发率是可以接受的。

表 3 临床病理特征与开窗减压治疗效果

本研究中UA治疗后复发率为3.0%，低于文献报道中的[8,12]，可能有以下两个原因。首先， 3 位患者开始时接受开窗减压治疗，后因治疗无效且观察到肿瘤增长趋势，改行肿瘤扩大切除，在随访中没有观察到肿瘤复发；如果坚持对这3 位患者保守治疗，则肿瘤可能复发； 其次， Li等[13]指出，UA的复发往往发生在首次治疗的4 年以后。本研究中，有17 位患者的随访时间少于4 年，他们在之后的随访中仍有肿瘤复发可能。综上所述，本研究还不能断言UA开窗减压治疗后复发率较低； 倾向于赞同Lau等[12]的观点，即UA开窗减压治疗后进行刮治较单纯的刮治术，可以大大降低复发率。在一项包含23 例经保守治疗的下颌骨成釉细胞瘤的临床研究中，复发率低至11%[21]。该文章指出，由于大多数患者的随访是密切且有效的，他们发现的复发病例大多是单个的、独立的，并且非常容易通过一次简单的刮治术就将病变清除。考虑到下颌骨成釉细胞瘤扩大切除可能带来的各种并发症，开窗减压后行二期刮治可以作为部分下颌骨UA治疗的首选方案。

本研究中，开窗减压治疗后大部分UA的体积随时间推移缩小。UA的平均体积缩小速度为0.207%/d， 即大约需要8 个月体积减半。文献显示，牙源性角化囊肿开窗减压后体积减半的时间大约在8～12 个月[20,22-23]，与我们对UA的研究结果相近。进一步研究可能影响肿瘤体积缩小速度的相关因素后发现，体积较大的UA开窗减压治疗后缩小速度较快(0.227%/dvs0.093%/d)，这一结果与其它下颌骨牙源性囊性病变的结果相近[7,20,24]。UA开窗减压治疗后肿瘤体积的平均缩小率为68%，比文献报道中下颌骨囊性病变的78.9%要小[25]。本研究中开窗减压治疗在大多数的病例(75.8%)中可以达到效果显著或一般，与Nakamura等[8]的结果(13/19， 68.4%)相近。本研究中开窗减压的平均时间为437 d(14.6 个月)，接近以往对UA的研究结果(13.4 个月)[7]，远超其它下颌骨囊性病变的开窗减压时间(9.1 个月)[25]。据此推测， UA相对于其它的下颌骨囊性病变，需要更长的开窗减压时间。在临床上经常会碰到一个问题，即需要观察多长时间才能判断开窗减压治疗是否有效。本研究中， 28 例开窗减压治疗有效病例中， 27 例在治疗的第一年内全景片透射影面积缩小超过20%。因此，本研究建议如果肿瘤无明显增长迹象且开窗口引流通畅，可以通过1 年观察期来验证开窗减压治疗是否有效，而观察期后肿瘤无明显缩小则须进一步行肿瘤扩大切除。传统观点认为，年龄是影响开窗减压治疗效果的一个重要因素[26]，但本研究中并未发现相同趋势。一项对下颌骨囊性病变开窗减压的研究得出类似结果，即病变体积缩小速度与患者年龄无关[20]。相反，一项包括24 例开窗减压治疗囊性成釉细胞瘤病例的研究则指出，年轻患者的治疗效果更好[17]。本研究中，是否接受开窗减压治疗是患者根据临床医生建议所自行决定的。医生更倾向于建议年轻患者首先接受开窗减压治疗，故本研究中患者平均年龄只有22.3 岁且97%(32/33)的患者年龄小于40 岁。研究资料显示，UA的平均发病年龄为22.1 岁[27]，与本研究中相近。对于40 岁以下的UA患者，年龄不影响开窗减压治疗效果。

综上所述，开窗减压治疗可以显著地缩小下颌骨UA的体积。UA开窗减压后行二期刮治术后复发率较低。建议开窗减压后行二期刮治可以作为部分下颌骨UA的首选治疗方案。需要注意的是，患者在开窗减压治疗过程中应当严密随访并注意影像学检查。随访中肿瘤增大是下颌骨UA患者接受肿瘤彻底切除手术治疗的临床指征。