心内科老年住院患者安全隐患及对策

胡建英

（四川省成都市第三人民医院，四川 成都）

0 引言

心内科是医院收治慢性心力衰竭、冠脉综合征、心律失常、高血压等疾病的科室，多见老年人，危重症多、危象发生率高，对护理质量要求较高。在过去对于心内科护理质量的管理主要通过护理质量评价体系、三级质控完成，通过每周晨会，对发现的主要护理问题进行讨论，制定改进对策[1]。但这种护理质量管理制度容易陷入到“头痛医头脚痛医脚”的怪圈，新的护理问题层出不穷。为此医院尝试，系统性分析心内科老年住院患者的安全隐患，制定针对性的解决对策。2018 年1 月至2018 年12 月，全年心内科收治住院老年患者510 例，风险控制取得积极的成果，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

在全面质量改进前，2017 年1 月至2017 年12 月，医院全年心内科收治老年住院患者505 例，纳入对照组，其中男311 例、女194 例，平均年龄为（68.5±6.4）岁。主要疾病类型：高血压心脏病154 例、心绞痛142 例、重度高血压94 例、其他115 例。基本的医疗措施开展情况：机械通气34 例，留置胃管14 例，应用输液泵94 例，心电监护76 例。2018年1 月至2018 年12 月，医院全年心内科收治老年住院患者510 例，纳入观察组，其中男309 例、女201 例，平均年龄为（69.4±6.2）岁。主要疾病类型：高血压心脏病159 例、心绞痛155 例、重度高血压89 例、其他107 例。基本的医疗措施开展情况：机械通气35 例，留置胃管12 例，应用输液泵102例，心电监护80 例。两组对象年龄、性别、疾病类型、基本医疗措施开展情况等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①年龄≥60 岁；②临床资料完整。

1.2 方法

1.2.1 对照组

质量控制主要依托于现有的护理质量评价体系，通过绩效考核督促患者做好质量控制。在三级质控过程中发现的护理问题，如发现的工作欠积极、主动情况，以及考评过程中发现的问题，扣除绩效点，定期组织进行理论、技能培训。对于处理得当的危象，会给予一定的奖励。每周晨会，都会对既往1 周发现的护理问题进行点评，强调护士进行改进，对于全面表现优异的护士，会在晋升、外出学习等方面，优先考虑，以调动护士的能动性。

1.2.2 观察组

深入系统地分析心内科老年人的护理风险，制定针对性的对策，主要包括以下几个方面。（1）跌倒、坠床：跌倒、坠床并不多见，但危害巨大，一旦发生极易引起继发性损伤，特别是心内科老年人，跌倒容易引起脑卒中、骨折。①原因分析：心内科老年人跌倒的原因较复杂，主要与疾病与治疗因素有关，如影响行走能力、平衡能力的慢性病，关节骨病、咳嗽、晕厥等，慢性呼吸系统疾病引起的咳嗽、一过性脑缺氧引起的晕厥，慢性前列腺炎会引起尿频增加下床小便频次，也会增加跌倒风险。部分抗高血压药物，会引起乏力等症状，也会增加跌倒风险[2]。需要注意的是，跌倒主要见于尚有一定的活动能力、自信心比较足、对跌倒风险重视不足的对象，多见于性格比较固执己见、事业人生比较成功的对象。②护理对策：建立简单的跌倒风险预测体系，在患者可下床活动时，即开始评价，主要采用关键因素携带评价法，主要因素为可行走、跛行、行走不稳、下床活动频繁、有咳嗽症状对象。其次，需要做好健康教育，提升患者及其家属对跌倒的重视。再次，需要重视团队协作，加强巡视，及时纠正不当行为，如频繁的进出病房。最后，需要加强行为管理，如下床活动时，需要坚持3 个10s 原则，动作轻缓，预防体位性低血压引起的眩晕[3]。（2）营养不良与营养支持相关并发症：许多老年住院患者都伴有不同程度的食欲减退，但留置胃管又有明显的不适，选择静脉营养支持者占比较高，但当前医院越来越重视早期肠内营养支持，导致许多老年人经肠内营养支持摄入不足。需要从以下几个方面进行护理质量改进：首先，重视膳食的指导，需要采用图片式的膳食计划表，向患者及其家属讲解，保证膳食的热量、营养供应量。其次，对于留置胃管的对象，需要加强肠内营养支持的干预，预防不耐受，主要措施包括加强温度控制，输液将温度控制在30℃-39℃之间，根据患者核心温度、室内温度、营养素选择合适的输液温度，鼻饲的对象尽量选择泵入，对于喂养不耐受，需要控制鼻饲的量，做好误吸误咽的预防，做好冲管。（3）静脉输液问题：心内科老年对象静脉输液率较高，输液泵的使用率也较高，在输液期间，输液相关的问题并不少见，主要包括输液反应、药物不良反应、输液中断、脱针、导管不良事件等。护理的对策主要包括：①进行输液泵的专项管理，用药前征询药师的意见；②做好导管的管理，制定详细的科学的置管、静脉留置针使用方法，固定采用3M 透明敷料覆盖，或采用小方巾覆盖，延长导管S或C 型固定，正压封管，对于静脉炎风险较高的对象，预防性应用如意黄金散，导管出口采用水胶体敷料保护；③重视输液的速度控制，在早期速度不宜过快；④重视输液的监护，对于胺碘酮等特殊类型的药物，需要进行心电监护，保障输液的安全，重视主诉的获取，若患者有任何的不适，需要及时通报[4]。（4）睡眠障碍：老年人多有睡眠障碍，住院期间，因躯体症状、陌生的住院环境，睡眠障碍更为明显。需要采取的措施主要包括：①强化环境管理，晚9-10 点开始佩戴耳塞，次日晨起取下，将晚间噪声尽快控制在30DB；②重视心理护理，帮助患者尽快适应住院的生活；③做好睡前的管理，问询患者是否太冷或太热、有便意、口渴，对症处理[5]。（5）呼吸道管理：老年人多伴有呼吸系统疾病，特别是那些伴有慢性支气管炎、咽喉炎的对象，容易出现咳嗽等症状，需要给予足够的重视，加强排痰的管理，即使是那些没有进行机械通气的对象，也需要加强呼吸道的管理，认真评估是否有痰液的蓄积情况，护士除通过问询外，还需要通过胸部的听诊判断痰液蓄积情况，指导主动排痰，熟练地应用拍背法等振动排痰方法，对于面罩吸氧患者，考虑到可能会出现不适，出现面罩密合不严情况，患者心理压力较大，可使用将泡沫敷料均匀地贴覆在鼻梁部、鼻翼两侧与下唇下方，以利于紧密的贴合，减轻患者的心理压力。

1.3 观察指标

两组对象住院期间的风险事件发生情况主要包括误吸误咽、呛咳、跌倒、坠床、输液相关不良事件、睡眠障碍、咳嗽、痰液蓄积、红灯、危象等。三级质控指标对比。对比两组对象的护理满意指标。两组预后指标包括死亡、转ICU、放弃治疗、延迟出院等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，风险事件发生情况以及护理满意率采用χ2检验组间比较，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组风险事件发生情况比较

观察组跌倒、坠床、磕碰等意外伤害、输液相关不良事件、睡眠障碍、咳嗽、痰液蓄积、住院发生营养不良与营养支持相关并发症低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组的风险事件发生情况

2.2 两组红灯、危象抢救比较

观察组红灯、危象抢救率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组护理满意情况比较

观察组服务态度、健康教育、安全管理、护理整体满意率高于对照组，见表3。

表3 观察组与对照组的护理满意率对比

2.4 两组三级质控指标比较

观察组一级质控问题、二级质控问题、三级质控问题发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组与对照组三级质控问题对比[n（%）]

2.5 预后指标

观察组延迟出院率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 观察组与对照组的预后指标对比[n（%）]

3 讨论

在实践过程中，发现的护理质量问题非常多，如本文提到的跌倒、坠床、磕碰等意外伤害、输液相关不良事件、睡眠障碍等。这些风险事件有的危害巨大，有的发生率高。如跌倒、坠床等意外伤害，尽管并不多见，但是一旦发生危害极大，甚至可能导致住院患者死亡，引起纠纷。跌倒引起的死亡，已经成为基层医院住院患者死亡的常见病因之一[6]。而老年人拒绝床上大小便，男性患者不好意思由女护士搀扶，自行前往卫生间大小便，是导致跌倒的常见原因之一。睡眠障碍非常常见，尽管表面上无明显的危害，但是对于心内科住院老年人，长期的睡眠质量欠佳，身体处于疲劳状态，会引起心血管、内分泌等系统功能紊乱，诱发心血管事件。特别是那些有猝死风险的对象，长期睡眠障碍，应激水平上升，心率变异性上升，猝死风险也随之明显上升[7,8]。

为此医院在深入分析了当前心内科老年住院对象的风险事件特征后，针对危害较大的意外伤害、频繁的睡眠障碍等一系列问题，制定了针对性的护理质量改进对策。结果显示，2018 年相关的护理质量问题发生率明显下降，获得了患者的好评。不良事件发生风险的控制，对于提升医院形象、降低医患纠纷风险有重要意义[9-11]。在实践过程中，需要重视提高护士的能动性，将绩效考核、护士能级管理，与风险管理有机的结合起来，提高护理风险控制的效率、针对性，减少来自于医院的护理风险。

总之，心内科老年住院患者安全隐患较多，抓住主要矛盾，制定针对性的解决对策是关键[12]。