上海某社区212例心房颤动患者抗凝现状

薛红梅，曾国庆，卢英民

（1.上海市徐汇区华泾社区卫生服务中心，上海 200231；2.上海交通大学医学院附属新华（崇明）心内科，上海 202150）

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，随着人口老龄化，房颤的患病率逐年增高［1］。房颤患者脑卒中发病率是正常人的5～6 倍［2］。对房颤患者进行抗凝治疗可使脑卒中危险降低64%，病死率降低26%［3］。本文调查了上海徐汇区华泾社区房颤患者的抗凝现状，以期提高社区对抗凝治疗的重视。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2009 年3 月至2019 年3 月在上海市徐汇区华泾镇社区卫生中心住院的房颤患者为研究对象。根据纳入、排除标准筛选后共纳入212例患者。纳入标准：（1）在2级以上医院明确诊断为非瓣膜性持久性房颤；（2）在我院至少有1 次心电图记录。排除标准：（1）有房颤史，无心电图记录；（2）心脏瓣膜病；（3）有数据错误，但无法联系患者核实信息；有1 项即排除。

1.2 方 法

整理患者病史资料，分为脑卒中组和非脑卒中组，记录并比较两组患者的临床特征、并发疾病、抗栓治疗手段等。比较两组CHADS2 评分≥2 分的房颤患者的抗凝现状。采用CHADS2 评分方案，对患者进行脑卒中危险分层。根据《房颤抗凝治疗中国专家共识》［4］，CHADS2评分≥2分的房颤患者应长期口服抗凝药物；评分1 分的患者可应用华法林或阿司匹林（75～100 mg/d）治疗；评分0分的患者一般无需抗凝治疗。CHADS2 的计分方法见表1。2016 年欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南［5］推荐对于用口服抗凝药的房颤患者，应进行出血风险评分（HAS-BLED 评分系统），寻找潜在可纠正的出血危险因素并予以纠正，HAS-BLED评分≥3 分提示出血风险高。HAS-BLED 的计分方法见表2。

表1 CHADS2 评分表

表2 HAS-BLED 评分表

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析。计数资料以［n（%）］表示，比较采用χ2检验。计量资料以（）表示，比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中与非脑卒中组患者的基本特征比较

212例房颤患者并发疾病前3 位是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）（92.92%）、高血压（68.87%）和糖尿病（27.36%）。两组患者年龄比较，差异无统计学意义［（82.18±8.756）岁vs.（81.58±6.534）岁，t=0.483，P=0.630］；脑卒中组并发冠心病、高血压患者比例均高于非脑卒中组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 脑卒中与非脑卒中组患者基本资料比较［n（%）］

2.2 两组患者抗凝、抗血小板治疗现状比较

212例房颤患者中脑卒中组CHADS2评分≥2分153例，仅3例进行华法林抗凝药物治疗，且均为脑梗死后用药；非脑卒中组CHADS2 评分≥2 分32例，仅6例进行华法林抗凝药物治疗。所有房颤患者HAS-BLED 评分≥3 分的占68%。患者总体抗凝率为4.24%，脑卒中组患者的抗凝率为1.96%，非脑卒中组患者的抗凝率为10.16%，非脑卒中组患者华法林抗凝率明显高于卒中组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。所有房颤患者总体抗血小板率为64.15%，脑卒中组患者的抗血小板率为61.44%，非卒中组患者的抗血小板率为71.19%，两组抗血小板率比较，差异无统计学意义（P=0.185），详见表4。

表4 两组患者抗栓药物使用情况比较 ［n（%）］

3 讨论

房颤脑卒中组患者并发冠心病、高血压比例均高于非脑卒中组，差异有统计学意义（P＜0.05）；所以，在临床工作中对房颤患者需要更加注意干预这些危险因素。

华法林是抗凝的经典药物。《房颤抗凝治疗中国专家共识》［4］指出：中、高危房颤患者应用华法林可以降低脑卒中的风险，其疗效显著优于阿司匹林和阿司匹林联合氯吡格雷。欧美国家房颤患者的抗凝率≤60%，我国则仅为10%［3］。本研究患者的总体抗凝率为4.24%，非卒中组患者的抗凝率为10.16%，所有房颤患者总体抗血小板率为64.15%，且在长达10 年左右的时间里的抗凝率无明显改善。本研究患者中，CHADS2 评分≥2 分共185例（87%），但是HAS-BLED评分≥3分的占68%，出血风险高的患者所占比例较高，这可能是导致总体抗凝率偏低的原因。2016 年欧洲心脏病学会房颤指南指出HAS-BLED 评分≥3 分提示出血风险高，但并不妨碍使用抗凝药，而应定期评估和随访此类患者，并积极纠正可纠正的出血危险因素，如高血压、维生素k 拮抗剂治疗时国际标准化比值不稳定、抗血小板药物诱导的出血、过量饮酒、肝及肾功能不全等因素［5］。

本研究结果显示房颤患者总体抗凝率为4.24%，总体抗血小板率为64.15%。为什么在上海徐汇社区会出现房颤患者用抗血小板药远远高于抗凝药？经调查主要有以下原因：（1）社区医师的选择。社区医师对抗凝治疗认识不足，在临床实践过程中，社区医师担心出血风险。（2）患者依从性差。患者对房颤血栓风险及抗凝带来的益处认识不足。有些患者出于惧怕脑出血心理，自行停用抗凝药。（3）本社区卫生中心2018 年前没有国际标准化比值检查项目；有些患者因不能定期监测国际标准化比值而不接受抗凝治疗或自行停药。要改变房颤患者抗凝率低的情况，作者认为可以采取以下措施：（1）加强医师培训，不要对出血风险估计过高。有研究显示，80 岁以上房颤患者出血风险相对较高，但仍然可以从抗凝治疗中获益，目前欧美主流指南也推荐高龄房颤患者抗凝［6］。（2）适当降低华法林抗凝强度，减少出血事件同时不增加缺血性心脑血管事件。本调查患者平均年龄为82 岁，有研究显示，老年人80 岁以上采用低强度抗凝（国际标准化比值为1.6～2.5），其严重出血事件无明显增加［7］。（3）加强患者教育，告知其房颤抗凝知识和房颤带来的血栓风险及抗凝带来的益处。（4）开展国际标准化比值检查，随访患者的国际标准化比值，并根据指标调整华法林用量。本中心目前已开展此项检查，这有助于提高抗凝率。（5）对经济状况许可的患者，可采用新型抗凝药，减少抽血检查国际标准化比值次数，并减少脑出血风险。（6）专职人员定期电话随访房颤患者，以提高患者应用抗凝药物的依从性。总之，基层医院，要根据房颤治疗指南，建立高龄房颤标准管理流程，普及规范抗凝的理念，给予患者抗凝而不是抗血小板治疗，减少脑卒中的发生。

本研究结果显示，上海徐汇区华泾社区医院的房颤患者抗凝率偏低，由此可见全国基层医院的房颤抗凝情况不容乐观，希望能为规范社区房颤治疗提供参考。本研究为回顾性研究，并确有出血风险高而不宜抗凝的老人，统计结果可能出现误差。