远端缺血预处理对急性ST 段抬高型心肌梗死患者的保护作用

张 羿，吴勇波，许卫攀，张城炼，金道群

［鄂东医疗集团黄石市中心医院（湖北理工学院附属医院）心血管内科，湖北黄石435000］

随着我国人民生活水平不断提高，饮食中高热量、高脂肪食物比例不断增加，冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病的发病率随之上升。急性ST段抬高型心肌梗死是冠脉内发生急性重度狭窄甚至完全闭塞的严重致死性疾病。急诊经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗能够及时开通闭塞的冠脉并解除严重狭窄，挽救濒死心肌。但冠脉再通的同时也会造成再灌注损伤。国外的动物实验和一些临床试验表明，远端缺血预处理（remote ischaemic conditioning，RIC）能够明显减少再灌注所造成的心肌损伤，然而，该措施目前因尚存在争议，未被国内外指南所采纳，国内亦缺乏相关研究。本研究在鄂东医疗集团黄石市中心医院胸痛中急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）处理流程的基础上，对入院行急诊行PCI 治疗的急性ST 段抬高型心肌梗死患者随机分为RIC组及对照组，通过观察比较PCI 治疗中心肌再灌注、术后肌酸激酶（creatine kinase，CK）峰值浓度变化、超声心动图及单光子发射计算机断层成像技术（single-photon emission computed tomography，SPECT）检查等，进一步探究RIC 措施对急性ST 段抬高型心肌梗死患者的保护作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究是一项单中心前瞻、随机、对照研究。选择2017 年1 月至2017 年12 月于我院因急性ST段抬高型心肌梗死入院启动AMI 单病种临床服务项目认证（clinical care program certification，CCPC）（AMI-CCPC）流程的患者共76例，采用随机表法随机分为RIC组（n=39）与对照组（n=37）。

入选标准：（1）严重的持续性胸痛≥30 min 以上，症状不缓解；（2）相邻2 个或2 个以上导联ST 段抬高，在肢体导联≥0.1 mV、胸导联≥0.2 mV；（3）发病至拟进行PCI 治疗时间≤12 h；（4）年龄＞18 岁。

排除标准：（1）胸痛发作超过12 h；（2）既往有AMI 病史；（3）心脏骤停或心源性休克；（4）既往有冠脉旁路移植术或PCI 治疗史。

1.2 资料收集方法

详细收集记录患者临床特征，包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、心血管病危险因素［吸烟、原发性高血压（高血压）、高胆固醇血症、糖尿病］、发病至到达医院时间、入院时Killip 心功能分级。

1.3 治疗方法

所有入院患者入院时即抽取血样检测心肌肌钙蛋白、CK 浓度及行心电图检查；即嚼服拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg、瑞舒伐他汀20 mg；胸痛严重患者酌情给予吗啡止痛治疗。RIC组患者入院后行心电图检查确诊STEMI 后即开始RIC：于左上肢给予血压计袖带充气至200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持续5 min 后迅速放气，等待5 min 再行第二轮加压。加压-放气过程反复进行，在转运至导管室的路途中亦不终止，一直持续至血管开通。多数患者进行约3 轮左右，若球囊扩张时未达到3 轮，则干预随即停止。

所有入选患者均行PCI治疗，所植入支架均为药物洗脱支架。吸栓、术中肝素、Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂的使用取决于术者结合患者实际情况的判断。术中记录门-球时间、病变累及血管情况（病变血管数、“罪犯血管”位置）、心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流（术前、术后、校正的TIMI帧数（corrected TIMI frame count，cTFC）等。

阿司匹林、氯吡格雷、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β-受体阻断药、他汀等药物均按照指南给予。术后90 min 复查患者的心电图，统计ST 段回落情况；2 d 内每6 h 测定一次CK，记录其峰值变化；术后次日及3 个月后复查超声心动图、心肌SPECT，统计射血分数（EF）变化、心肌梗死面积及主要不良心脑血管事件（main adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE）发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0 统计软件包进行数据处理。组间比较前，首先进行正态性检验及方差齐性检验，符合正态分布、总体方差齐性的计量资料以（）表示，采用配对样本t检验、独立样本t检验。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

患者年龄［（64.33±1.67）岁vs.（66.92±2.39）岁，P=0.37］、性别比例、BMI［（26.77±0.21）kg/m2vs.（26.49±0.21）kg/m2，P=0.35］、发病至到达医院时间［（2.74±0.20）hvs.（2.76±0.21）h，P=0.96］及心血管危险因素等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者经皮冠状动脉介入治疗情况比较

两组患者均根据本院AMI 救治流程，行急诊PCI 治疗门-球时间控制在50 min 内，且两组间比较，差异无统计学意义［（49.51±1.62）minvs.（48.51±1.58）min，P=0.66］；两组患者病变血管数、“罪犯血管”位置、PCI治疗前TIMI血流、术中支架植入、Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂、肝素使用、术中吸栓操作情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而RIC可减少患者血管再通后无复流、慢血流（TIMI 0～I级）的发生（P=0.038），加快患者冠脉再通后的血流速度［cTFC 下降：（35.28±1.26）帧数vs.（40.84±1.29）帧数，P=0.003］，详见表2。

表1 两组患者基线资料比较 ［n（%）］

表2 两组患者PCI 治疗情况比较 ［n（%）］

2.3 两组患者治疗效果及随访情况比较

RIC组患者CK 峰值浓度更低，ST 段回落更为明显，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而PCI 治疗后3 个月随访显示，RIC组患者超声心动图所示左心收缩功能更好，SPECT 测定心肌梗死面积更小，详见表3。由于统计例数和随访时间所限，两组MACCE 发生率比较，差异无统计学意义［2.6%（1/39）vs.5.4%（2/37），P=0.61］。

表3 两组患者治疗效果及随访情况比较 ［±s］

表3 两组患者治疗效果及随访情况比较 ［±s］

注：LVEF—左心室射血分数

3 讨论

对ST 段抬高型心肌梗死患者缺血心肌的及时再灌注能够挽救其濒死心肌，降低其远期心血管事件所导致的死亡［1］。然而，再灌注也会通过多种方式导致继发性的梗死面积增大，称为再灌注损伤［2］。心肌梗死动物模型实验表明，再灌注损伤所造成的心肌损伤占到了心肌梗死后不可逆性心肌损伤的50%［2-4］。心肌再灌注损伤是影响最终心肌梗死面积的重要因素，因此，对于高风险ST 段抬高型心肌梗死患者，这是一个能够挽救更多濒死心肌的重要潜在治疗靶点［2-4］。

1986 年，Murry 等发现预先夹闭犬冠脉后再复流，重复4 次，然后再夹闭40 min，心肌梗死面积下降。但局部的缺血预处理可能会对局部组织器官造成损伤，在一定程度上限制了该技术的应用。Heusck 等［5］动物实验发现，夹闭回旋支能够减少前降支供血区域的心肌梗死面积，提示局部缺血能够改善同一器官内其他部位对缺血的适应能力。随后其他研究逐渐证实了不同器官的短暂缺血能够对心肌缺血-再灌注损伤产生明显的保护作用［6-8］。以上实验从理论上极大地支持了RIC的应用，RIC 本身亦具有简单易行、无损伤、不影响手术操作等特点，因此在临床上推行RIC 具有重要意义。

既往的临床试验已经表明，RIC 对于择期PCI治疗、冠脉旁路移植术以及ST 段抬高型心肌梗死的患者具有心脏保护作用［5，9-10］。Bøtker 等［11］的一项重要的概念验证性研究表明，在拟行急诊PCI治疗患者的救护车转运途中实行RIC，能够使其心肌存活率提高36%，尽管在后续随访过程中，患者的临床结局并未得到显著性改善，但RIC 仍然使得前壁心肌梗死的患者左心室射血分数明显提升，而且主要不良心血管事件的发生率亦显著下降。最近的研究亦显示，入院后即行RIC，能够使患者的心肌酶学和心脏磁共振所显示的梗死面积得到明显改善［12-13］。考虑到临床实际，入院时RIC 较院前RIC 更易于实行，其有效性亦相近，因此本研究采用入院时RIC 的方法。尽管如此，由于我们尚不明确由远端缺血器官（骨骼肌）所产生释放的信号物质是否需要足够的时间才能到达缺血心肌，因此RIC 的最优时间点目前仍有待探寻。

本研究结果显示，RIC可减少患者急诊PCI治疗中血管再通后无复流、慢血流（TIMI 0～Ⅰ级）的发生，加快患者冠脉再通后冠脉内血流速度（cTFC下降）。术后监测CK 峰值浓度及ST 段回落率则表明，RIC患者CK 峰值浓度更低，ST 段回落更为明显，提示RIC可挽救更多濒死心肌，且再灌注更为充分。而在PCI治疗后3个月的短期随访结果显示，RIC组患者超声心动图示左心收缩功能更好，SPECT 测定心肌梗死面积更小，显示RIC对于缺血心肌的有益作用。

目前，关于RIC 对于AMI 患者的保护作用在国际上已有较大规模、系统性的研究，但长期随访显示，患者的硬终点似乎未能得到明显改善［14］。作为一项随机对照的单中心前瞻性研究，本研究旨在探索RIC 在我国人群中能否发挥有益作用。虽然RIC 似乎在改善短期临床指标和预后方面有一定积极作用，但单中心研究患者例数较少，随访时间有限，两组MACCE 的发生率并未显示出统计学差异，而患者的长期获益亦需进一步跟踪随访。同时，纳入本研究的患者多为简单血管病变，手术时生命体征多平稳，门-球时间及PCI 治疗时间都相对较短，这也是我们能取得短期阳性结果的客观因素。因此，RIC 是否能够更广泛地改善复杂病变、生命体征不平稳等濒危心肌梗死患者的预后，亦需更进一步的研究。希望未来能够开展多中心、大样本、更长期的临床试验观察，为这项廉价易行的措施造福于广大心肌梗死患者提供更为有力的证据。