西藏自治区城区和牧区儿童患龋情况与相关因素分析

邓晓宇 仁青色格 霍媛媛 崔晨 亓文婷 韩轩黄睿洁 周媛 朱林 邹静 旦增念扎

1.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院儿童口腔科 成都 610041；2.西藏自治区人民医院口腔科 拉萨 850000

根据第4次全国口腔健康流行病学调查报告，我国5岁年龄组儿童的患龋率为70.1%，较第3次全国口腔健康流行病学调查上升5.1%；治疗率仅4.1%，相比上升1.1%[1]。我国西藏自治区的文化、经济水平、饮食习惯、环境气候等与内陆地区不尽相同，可靠的口腔健康调查研究较少。拉萨市作为西藏自治区首府，是自治区政治、经济、文化的中心城市，自治区内各地区人都汇集于拉萨，因此该城市的居民具有一定的藏区城镇代表性。那曲地区是传统农牧区，海拔较拉萨市更高，交通不便，生活环境与拉萨市差异较大，具有一定的藏区偏远地区的代表性。本研究以拉萨市和那曲地区为调查点，对处于乳牙列及混合牙列期的儿童患龋情况及相关因素进行调查和分析，了解西藏自治区儿童的患龋情况，为进一步的治疗和预防提供依据。

1 材料和方法

本研究通过西藏自治区人民医院伦理委员会审查（批准号：ME-TBHP-2017-028）。所有调查对象均由监护人签署知情同意书。

1.1 调查对象

本次调查对象为在西藏自治区居住满6个月及以上的3～10岁藏族儿童，采取分层随机整群抽样的方法，按地区属性分为城区（拉萨市）和牧区（那曲地区），在两地分别随机抽取1所幼儿园及1所小学作为调查点。最终纳入的调查对象为拉萨市和那曲地区共4所学校的乳牙列期或混合牙列期的藏族儿童共656名进行调查，其中拉萨市280名，那曲地区376名。

1.2 口腔检查

检查程序和使用器械均根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）出版的《口腔健康检查：基本方法》[2]要求进行。为保证调查质量，调查前对检查方法和标准进行统一培训，选出标准一致性检验Kappa值大于0.8的检查者3人，每名检查人员配备1名经过培训的记录员。在统一的人工光源下，使用平面口镜和探针对受检儿童进行检查。检查和记录的内容包括：受检儿童的牙列、龋失补牙位和牙面、患儿存在的其他口腔问题（如色素、氟斑牙等）。

1.3 问卷调查

由学校老师和调查人员共同组织，向受检儿童家长发放口腔健康调查问卷，在教室进行统一说明，由家长回答填写，并收集问卷、录入数据。问卷参考WHO《口腔健康检查：基本方法》[2]及第4次全国口腔健康流行病学调查问卷进行设计，内容包括：1）受检儿童口腔卫生习惯；2）受检儿童含糖食物摄入习惯和频率；3）受检儿童家庭小孩数目；4）受检儿童与家人的吸烟及就医情况等。数据由两名录入人员统一整理及录入。

1.4 统计分析

数据采取双录入的方式，使用EpiData 3.1软件进行逻辑检查，确保数据准确无误。使用SPSS 21.0软件，定量资料间比较采用独立样本t检验，定性资料间比较采用卡方检验，如资料不满足卡方检验条件，则使用Fisher确切概率法，检验水准为双侧α=0.05。多个组间差异有统计学意义时，使用Bonferroni调整法进行多个样本率间的两两比较。使用GraphPad Prism 7.0软件进行绘图。

2 结果

2.1 患龋情况及充填情况

656名藏族儿童的性别、年龄和患龋情况见表1。拉萨市280名受检儿童的总体患龋率55.00%，乳牙列期患龋率为55.65%，混合牙列期患龋率54.49%；混合牙列儿童中乳牙患龋率为53.85%，恒牙患龋率为41.03%。那曲地区376名受检儿童总体患龋率为53.19%，乳牙列期患龋率为52.63%，混合牙列期患龋率为53.76%；混合牙列儿童中乳牙患龋率为50.64%，恒牙患龋率为36.87%。两地总体患龋率、乳牙列患龋率及混合牙列患龋率差异均无统计学意义（P=0.6 4 6，P=0.9 07，P= 0.8 9 4）。拉萨市受检儿童总体龋均4.54±4.95，乳牙列期龋均4.59±5.09，混合牙列期龋均4.51±4.85，不同牙列间龋均的差异无统计学意义（P=0.890）。对不同性别儿童的龋均进行比较，乳牙列期和混合牙列期不同性别儿童的龋均的差异均无统计学意义（P=0.624，P=0.357）。280例受检儿童的总体龋充填率为1.73%，乳牙列期充填率为0，混合牙列期充填率为3.13%，男性充填率为3.26%，女性充填率为3.00%。那曲地区受检儿童总体龋均3.55±3.94，乳牙列期龋均3.31±3.81，混合牙列期龋均3.79±4.06，不同牙列间龋均的差异无统计学意义（P=0.233），乳牙列期男性龋均高于女性（P=0.028），混合牙列期不同性别儿童龋均的差异无统计学意义（P=0.707）；受检儿童总体龋充填率为0。拉萨市受检儿童总体龋均和乳牙列期儿童龋均高于那曲地区，差异有统计学意义（P=0.004，P=0.013），两地混合牙列期儿童龋均的差异无统计学意义（P=0.127）。

表1 656名藏族儿童的性别、年龄和患龋情况Tab 1 Sex and age distribution and caries prevalence of 656 Tibetan children

受检儿童不同牙位的牙面患龋情况见图1、2。两地的乳牙列期的儿童中，患龋最多的是第二乳磨牙，其次是第一乳磨牙和乳上切牙，患龋最少的是乳下切牙。混合牙列期的儿童中，患龋最多的是第二乳磨牙，其次是第一乳磨牙和下颌第一恒磨牙，患龋最少的是乳下切牙、恒上中切牙及恒下中切牙。根据图1、2可以看出，龋齿分布具有左右对称的特点。

2.2 口腔卫生习惯与患龋情况的关系

受检儿童口腔卫生习惯与患龋情况见表2。拉萨市有龋与无龋儿童刷牙频率的差异有统计学意义（χ²=6.662，P=0.036）。每天至少刷牙1次者的患龋率（44.3%，101/228）低于几乎从不刷牙者（81.8%，9/11）（P=0.015），偶尔刷牙者的患龋率（39.0%，16/41）也低于从不刷牙者（P=0.012）。使用含氟牙膏者占8.9%，不使用含氟牙膏者占12.5%，不清楚者占78.6%，有龋与无龋儿童间的差异无统计学意义（χ²=0.766，P= 0.682）。那曲地区有龋与无龋儿童刷牙频率的差异无统计学意义（χ²=1.200，P=0.549）。使用含氟牙膏者占18.6%，不含氟牙膏者占12.0%，不清楚者占69.4%，有龋与无龋儿童之间有统计学差异（χ²=10.609，P=0.005）。使用含氟牙膏的儿童与不清楚牙膏成分的儿童患龋率有统计学差异（P=0.001），使用含氟牙膏的儿童患龋率（35.7%，25/70）低于不清楚牙膏成分的儿童（57.5%，150/261）。

图1 拉萨市受检儿童的牙面患龋情况Fig 1 Caries surfaces distribution of children in Lhasa

图2 那曲地区受检儿童的牙面患龋情况Fig 2 Caries surfaces distribution of children in Ngaqu

表2 受检儿童口腔卫生习惯与患龋情况Tab 2 Correlation between caries prevalence and oral hygine habits n/%

2.3 含糖食物摄入习惯和频率与患龋情况的关系

受检儿童含糖食物摄入习惯和频率与患龋情况见表3。拉萨市有龋与无龋儿童含糖食物摄入情况的差异有统计学意义（χ²=12.593，P=0.006），从不吃含糖食物的儿童患龋率（40.3%，25/62）低于经常吃的儿童（71.0%，44/62）（P=0.001）；有龋与无龋儿童睡前吃零食情况的差异无统计学意义（χ²=0.346，P=0.557）。那曲地区有龋与无龋儿童含糖食物摄入情况的差异无统计学意义（χ²=5.558，P=0.135），睡前吃零食情况的差异则有统计学意义（χ²=16.453，P=0.000），睡前吃零食的儿童患龋率（66.7%，94/141）高于不吃零食者（45.1%，106/235）。

2.4 受检儿童家庭小孩数目与患龋情况的关系

受检儿童家庭小孩数目与患龋情况见表4。拉萨市280名受检儿童中，家庭只有1个小孩者占39.3%，2个者占44.6%，3～4个者占9.6%，4个以上者占6.4%；有龋与无龋儿童之间的差异无统计学意义（χ²=2.697，P=0.441）。那曲地区376名受检儿童中，家庭只有1个小孩者占17.8%，2个小孩者占54.5%，3～4个者占12.5%，4个以上者占15.2%；有龋与无龋儿童之间的差异无统计学意义（χ²=7.137，P=0.068）。

表3 受检儿童含糖食物摄入习惯和频率与患龋情况Tab 3 Correlation between caries prevalence and habits and frequency of sugar taking n/%

表4 家庭小孩数目与患龋情况Tab 4 Correlation between caries prevalence and number of children of enrolled children's family n/%

2.5 受检儿童就医情况与患龋情况的关系

受检儿童的就医与患龋情况见表5。拉萨市受检儿童中，有龋与无龋儿童之间就医情况（牙医）的差异无统计学意义（χ²=2.783，P=0.426）；而有龋与无龋儿童之间除牙医外就医情况的差异有统计学意义（χ²=14.219，P=0.003），从未看过其他医生者的患龋率（43.4%，36/83）低于过去6个月看过医生者（69.7%，44/66）（P=0.001），过去1年看过其他医生者的患龋率（44.0%，22/50）低于过去6个月看过其他医生者（P=0.005）。那曲地区受检儿童中，有龋与无龋儿童之间就医情况（牙医）的差异无统计学意义（χ²=6.727，P=0081）；而有龋与无龋儿童之间除牙医外就医情况的差异有统计学意义（χ²=18.408，P=0.000），过去2年看过其他医生的儿童患龋率（27.6%，16/58）低于从未、过去1年及过去6个月看过医生的儿童（56.7%，106/187；60.4%，55/91；57.5%，23/40）（P=0.000，P=0.000和P=0.003）。

2.6 受检儿童家人吸烟及就医情况与受检儿童患龋情况的关系

受检儿童家人吸烟及就医情况与其患龋情况见表6。

表5 受检儿童就医情况与患龋情况Tab 5 Correlation between caries prevalence and seeking for medical care and dental care of enrolled children n/%

表6 受检儿童家人吸烟、就医情况与患龋情况Tab 6 Correlation between caries prevalence and smoking, seeking for medical care and dental care of enrolled children's family n/%

拉萨市280名受检儿童中，患龋与无龋儿童的家庭成员吸烟频率、就医情况（牙医和除牙医外）的差异均无统计学意义（χ²=2.336，P=0.674；χ²=4.696，P=0.195；χ²=3.382，P=0.336）；而有龋与无龋儿童家庭成员就医原因的差异有统计学意义（χ²=12.097，P=0.007），家人定期检查的儿童患龋率（25.0%，7/28）低于家人有点不舒服而就诊的儿童（59.4%，95/160）（P=0.001），也低于家长因重病就诊的儿童（63.6%，14/22）（P=0.006）。那曲地区376名受检儿童中，患龋与无龋儿童的家庭成员吸烟频率、家庭成员就医情况（牙医和除牙医外）、就医原因的差异均无统计学意义（χ²=7.073，P=0.132,；χ²=4.696，P=0.599；χ²=3.382，P= 0.054；χ²=2.857，P=0.414）。

3 讨论

龋病是在以细菌为主的多因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病[3]。儿童龋病可能影响咀嚼功能，影响恒牙及恒牙列，损伤口腔黏膜软组织，甚至影响生长发育和导致慢性病灶感染[4]。据调查，全球有超过6亿儿童患有龋病，约占总人口的9.02%[5]。认识和掌握现今儿童患龋的情况，可以为提高儿童口腔健康状况乃至全身健康状况提供依据。

本次调查，拉萨市与那曲地区儿童总体患龋率、乳牙列期及混合牙列期患龋率相近（P＞0.05）。拉萨市儿童龋均4.54，乳牙列期儿童龋均为4.59，混合牙列期的儿童龋均为4.51；那曲地区儿童龋均3.55，乳牙列期儿童龋均为3.31，混合牙列期的儿童龋均为3.79。根据李瑞春等[6]、尼玛曲措等[7]的调查报告，拉萨市儿童龋均为2.09～2.40，有龋儿童龋均远低于本次调查。但这些报告时间较为久远，笔者推测，随着近年来我国经济飞速发展，西藏地区与内地城市的交通交流日益方便，饮食习惯受到冲击，可能会逐渐发生转变（由牦牛肉、青稞制品为主向高碳水化合物为主转变），而口腔卫生宣传滞后于经济发展速度，因而造成拉萨市儿童高龋均的现状。那曲地区位置更为偏远，交通交流不便，饮食习惯转变更慢，因而那曲地区儿童龋均更低。和同样处于青藏高原的青海省会西宁[8]相比，本次调查中的拉萨市儿童患龋率略低，但龋均更高。推测可能是由于拉萨作为藏传佛教中心城市，旅游业更繁荣，与内陆城市交通更广，拉萨市的饮食习惯受内陆城市影响更深远所致。

与刘建忠等[9]的报告一致，乳牙列和混合牙列龋坏均最好发于乳磨牙，这与乳磨牙窝沟点隙不易清洁的特点相吻合；其次好发于乳上切牙，可能是因为乳上切牙是最早萌出的乳牙，又是奶瓶喂养时与吸嘴接触的主要区域，在口腔中停留时间长，暴露于食物中时间长所致。乳下后牙龋坏多于乳上后牙龋坏，可能与食物残渣受重力作用，易堆积于下后牙的窝沟点隙中有关。本次调查发现，龋病发生具有左右对称的特点，可能与牙齿发育具有左右对称，在口腔中存在时间接近，且功能相似的特点有关，这与蒋琳等[10]的报告一致。

本次调查显示，那曲地区乳牙列期男性龋均高于女性，推测由于那曲地区男性刷牙不如女性认真所致。Marinho等[11]、Wright等[12]研究表明，含氟牙膏防龋的作用显著；而本次调查令人遗憾的是，整体使用含氟牙膏的情况不容乐观。拉萨市明确使用含氟牙膏的儿童仅占8.9%，那曲地区仅18.6%。可能是由于家长在为孩子选择牙膏时，对牙膏的品质特点并不在意，这也反应出口腔保健知识宣传薄弱，甚至缺失的状况。

家长在儿童的口腔健康方面起着至关重要的作用。家长口腔保健意识缺乏，会忽视儿童可能遭受龋病和其他口腔疾病的困扰，甚至得不到必要的治疗[13]；家长重视可以给儿童带来更健康的口腔状态[14]。在本次调查中，受检儿童及家人的健康习惯明显影响到儿童患龋与否。拉萨市56.1%受检儿童以及36.4%受检儿童的家长从未看过牙医，总体龋充填率仅1.73%；那曲地区73.4%受检儿童以及51.3%受检儿童的家长从未看过牙医，那曲地区总体龋面充填构成比为0。这说明家长的口腔卫生意识极其缺乏，应推动医疗知识和口腔保健知识的宣传，为儿童及其家人提供易获得的、有效的医疗卫生服务，这在控制龋病发生发展上有重要的意义。只有家长充分意识到龋病的治疗和定期口腔检查的必要性，才能促使儿童有更好的口腔健康状态。

综上所述，拉萨市和那曲地区儿童龋均较高，口腔保健意识严重不足。政府和卫生部门应针对儿童及家长加大口腔保健宣传力度，为儿童提供容易获得的、有效的龋病治疗方法，并推广涂氟、窝沟封闭等有效的预防措施，以改善目前的儿童患龋形势。