原发性牙根纵裂的诊治策略

李继遥 郑广宁

1.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科 成都 610041；

2.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院口腔放射科 成都 610041

牙根纵裂（vertical root fractures）是指从牙根任何水平开始的纵向完全性或不完全性折裂，通常为颊舌向走向[1]，在导致拔牙的病因排名中位列第2，仅次于龋病和牙周病[2]。牙根纵裂可分为根管治疗相关和非根管治疗相关两类。

根管治疗相关的牙根纵裂多发生在做过根管预备、根管充填及桩道预备的患牙[3-5]或者作为活动义齿的基牙中，其病症特点已多见报道[6-9]（图1）。

图1 根管治疗后牙根纵裂Fig 1 Vertical root fractures in endodontically treated teeth

非根管治疗相关的牙根纵裂又被称为原发性牙根纵裂（spontaneous vertical root fracture，SVRF），1995年首次报道[10]，临床查见患牙牙根纵裂但未行任何牙髓治疗（图2），以华人种族相对多见，好发于中老年男性[11]。SVRF的诊断即便是对经验丰富的牙医也极具挑战性，易于漏诊、误诊。诊断困难可能是因为其临床症状、体征、早期影像学表现无特征性或与牙周炎相似[12-13]。当SVRF确诊后，牙医又会面临新的难题：是截断多根牙的纵裂牙根，或是治疗纵裂牙根，还是拔除牙根纵裂患牙？而拔牙后的修复时机、修复方式又是需要评估和抉择的问题。

图2 未经根管治疗的SVRFFig 2 SVRF in non-endodontically treated teeth

SVRF影响患牙咀嚼功能，增加患者痛苦和经济负担；在诊断及治疗上的难度又使牙医可能面临医疗纠纷的风险。本文对SVRF的早期诊断与鉴别诊断要点、治疗原则与方案进行综述，以期提升牙医们对该病的辨识能力，为临床有效诊治提供借鉴。

1 SVRF的诊断

1.1 临床表现

1.1.1 患牙特征 SVRF以下颌磨牙近中根及上颌磨牙近颊根最多发，其原因可能与牙根解剖形态和弯曲度、微裂纹、增龄性变化等牙根易感因素，以及牙齿承担的咬合力、咀嚼中的硬物撞击力等咬合因素相关。患牙咬合面可伴有不均匀的磨耗[14-15]。但是，现有的病因和发病机制尚不能完全解释SVRF的发生。

1.1.2 症状与体征 SVRF的症状不具特征性，其主诉常为长达数月甚至数年的咬合痛、冷热刺激痛或自发性钝痛，常常因急性牙痛或牙龈肿胀、窦道就诊。患牙早期症状不明显，可仅为咬合不适[11]，逐渐发展可出现冷热刺激敏感、自发痛，表现为牙髓炎；或者出现持续性咬合痛，牙龈脓包[16]，类似于牙周炎的症状。患者常自述转诊于多家医院或诊所，经过多次检查仍无法找到疼痛原因。无感染的牙根纵裂，即“组织学牙根纵裂”，在临床上无法查见（图3）。临床上常见到的状况是伴发感染，出现急性症状或体征。在此阶段的牙根纵裂可被称作“临床牙根纵裂”[17]。这就解释了为什么早期SVRF无症状，而临床所见多为疼痛、肿胀等感染症状。

图3 无症状的SVRF（组织学牙根纵裂）Fig 3 Asymptomatic SVRF (histological VRF)

1.1.3 检查要点 对SVRF的检查涉及疼痛、牙周袋、牙龈窦道、根尖定位仪报警等。

1）疼痛。SVRF患牙早期可有叩诊、咬诊不适，随后出现温度测验敏感、激发痛，甚至自发痛等类似牙髓炎的表现。当患者以牙髓炎主诉就诊，临床检查未见龋病、牙隐裂、重度磨耗、牙周炎等病损时，应警惕SVRF的存在。

2）牙周袋。牙周袋是SVRF的重要体征之一。与SVRF相关的牙周袋由细菌渗透到折裂线中而形成，触发了沿牙根裂纹全长的发生在牙周韧带中的破坏性宿主反应[18]，早期发生沿牙根裂纹的牙周韧带破坏以及局限性骨吸收。SVRF的牙周袋通常孤立存在，仅对应存在于受累牙根周围有限区域内，多位于患牙颊面或舌面凸起处。在早期阶段，牙周袋很深并有一个狭窄的冠方开口，探诊时由于袋壁张力较大导致牙龈发白（图4A）。插入探针首先需要找到袋的冠方开口，对探针施加轻柔压力。

牙周炎的深袋与SVRF的牙周袋有很大不同。牙周炎的深袋由聚集在牙颈部的细菌生物膜和对这些细菌的破坏性宿主反应造成，其袋口较宽且相对松散，通常在牙齿的近中或远中位置探诊深度更深，金属牙周探针易于插入，袋壁龈谷区的牙龈颜色不发白（图4B）。

3）牙龈窦道。与SVRF相关的窦道通常位于近龈缘的根冠方[1,19]（图5）。如果窦道位于磨牙根分叉处，不一定表明是SVRF，需要与牙周炎的窦道鉴别。起源于慢性根尖脓肿的窦道也通常位于骨阻力最小的部位，如位于根尖部分的牙龈黏膜，或在附着龈与口腔黏膜的交界处[20]。

图4 SVRF与慢性牙周炎患牙的牙周探诊检查Fig 4 Periodontal probing of VRF pocket and periodontal pockets

图5 SVRF近龈缘的窦道Fig 5 Coronally located sinus tract caused by SVRF

4）根尖定位仪报警。在理论上，根尖定位仪（electronic apex locator，EAL）能检测到与牙周膜相通的任一区域，这种相通可以是裂隙、折裂、穿孔或侧副根管[21]。体外研究[22-23]提示，EAL诊断SVRF的敏感性与裂纹大小有关，可以为临床诊断SVRF提供参考。笔者所在团队也发现，在10例经锥形束CT证实的SVRF中，有2例根尖定位仪未报警。因此，对怀疑SVRF且根据病情需要开髓的患牙，在临床无条件拍摄锥形束CT时，可使用EAL探测。EAL提前报警可增强诊断为SVRF的信心，但EAL检测结果正常并不能排除SVRF。

1.2 影像学特征

1.2.1 X线片 X线片是诊断SVRF的主要依据之一。临床上绝大多数SVRF为颊舌向，因其根管内无充填物干扰，颊舌向纵裂的患牙早期可见根管内径增宽、根尖孔扩大及牙周膜间隙增宽[24]（图6）。随着SVRF的进展，X线片上还可见“J”形骨吸收，表现为沿纵裂牙根一侧的骨吸收暗影，可包绕根尖区并累及牙根的另一侧[13]（图7）；进一步出现沿牙根一侧或两侧的角形牙槽骨吸收（图8）；SVRF的下颌磨牙牙根内侧角形骨吸收常与根分叉区骨吸收影像融合，由于根裂多累及牙根两侧，当牙根两侧角形骨吸收水平一致时，形成类似于“牙周炎骨吸收” 影像，高度提示SVRF（图9）。SVRF后期，可见牙根折裂片移位（图10）。近远中向的SVRF很少见，X线片上无明显特异性表现，其诊断主要依靠锥形束CT。

图6 SVRF早期影像学表现Fig 6 Radiographic presentation in the early stage of SVRF

图7 SVRF相关性“J”形骨吸收Fig 7 SVRF-associated bone defect appears as J-shaped radiolucency

图8 SVRF患牙牙根一侧角形骨吸收Fig 8 An angular resorption associated with SVRF on one sides in the mesial root of a first right mandibular molar

图9 SVRF患牙牙根双侧角形骨吸收Fig 9 An angular resorption associated with SVRF on both sides in the mesial root of a first left mandibular molar

图10 SVRF晚期牙根折裂片移位Fig 10 Radiographs of longstanding SVRF with separation of the fragments

根管内径增宽为早期SVRF的重要影像学特征，而牙内吸收在X线片上也可表现为根管内径增宽，易于混淆。SVRF的X线片特征为根管中下段或根尖部内径均匀增宽，边界清楚，根管壁厚度不变（图11A）；单纯牙内吸收X线片表现为根管不规则膨大扩张，根管壁变薄（图11B）。 此外，对于诊断为牙内吸收的患牙应注意排查是否伴有SVRF（图12）。

图11 早期SVRF与牙内吸收Fig 11 Internal root resorption related to early-stage SVRF

图12 牙内吸收伴SVRFFig 12 Internal root resorption with SVRF

1.2.2 锥形束CT 未受根管内充填物的影响，锥形束CT可从矢状位、轴位显示SVRF，较X线片具有更高的准确性，在临床检查及X线片无法确诊时，推荐使用锥形束CT辅助诊断[25-27]。轴位最能清晰显示可疑牙根和根周骨组织的详细信息（图13）。锥形束CT诊断SVRF的准确性受裂纹宽度以及设备分辨率的影响[28-29]，而不受裂纹方向（颊舌向或近远中向）的影响[30]。当裂纹宽度低于50μm时，锥形束CT诊断SVRF的准确性明显降低。当锥形束CT体素为0.125mm，裂纹宽度为30～100μm时，灵敏度仅为28%[25]。对于早期诊断，锥形束CT虽优于根尖片，但仍有部分SVRF无法被检测到（图14）。锥形束C T轴位、冠状位最能体现裂纹周围骨组织的破坏程度。

图13 SVRF患牙的牙根及根周骨组织变化Fig 13 Changes of root and periradicular bone of molar with SVRF

图14 SVRF患牙的多角度投照X线片及不同位锥形束CT图片Fig 14 Periapical radiographs exposed from different horizontal angulations and different planes of CBCT scan of a right mandibular molar with SVRF

1.3 翻瓣探查

当临床和X线片检查怀疑SVRF，且锥形束CT显示病患牙根周存在骨吸收时，则可进行手术翻瓣探查。在翻开全厚瓣去除肉芽组织后，能够在根面看到SVRF裂纹是确诊SVRF的金标准[19]。但是，翻瓣探查毕竟是有创检查，建议在确定该方案时，充分考虑后续治疗是采用截根术还是拔牙术，以降低患者的经济和时间成本。

2 治疗原则与方法

2.1 治疗原则

SVRF的治疗难题是应该尽早做出保留或拔除折裂患牙的决定。因为持续的炎症会导致进一步的骨吸收，尽可能保存牙周健康组织是需要遵循的原则。当SVRF诊断明确后，应从牙髓、修复、牙周、美观等方面综合考虑患牙的治疗方案[20]。患牙的牙周状况及其可能出现牙周疾病的概率是能否保存患牙的重要因素。严重牙周破坏导致患牙明显松动，特别是垂直向松动的患牙，无保留价值[31]。

无法保留天然牙也可能带来美学方面的并发症。现今，种植体实现骨整合的远期成功率较高[32]，但除骨整合外，评价种植成功的标准还需考虑是否实现美观需求。另一方面，保存患牙的手术可能导致牙周缺陷（例如牙龈退缩[33]），薄型牙龈术后更易出现牙周骨丧失并伴发美学缺陷并发症[34]，因此在选择治疗方案时，需要同时评估牙周状况和美学因素。

综上，对于SVRF患牙，能否保留，不仅需考虑用牙髓治疗方式修复根裂的可能，还需要综合考虑修复、牙周、美学因素，评估患牙的远期预后以及出现并发症的风险。

2.2 治疗方法

2.2.1 去除折裂牙根的治疗方法 采用截根术与半切术去除折裂牙根。当多根牙的某一牙根确诊纵裂后，最普遍的建议是切除纵裂的牙根。截根术是早在100多年前提出的一种外科手术方式，截除部分牙根后再用汞合金等材料填充治疗剩余的牙根[20]。有牙医采用显微根尖外科手术对1例SVRF活髓磨牙行截根术，无机三氧化聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）直接盖髓，随访1年牙髓活力正常[35]。SVRF患牙截根的难点之一在于能否将裂纹完全去除。有实验将自荧光技术用于SVRF的体外探测，发现该技术可客观定量地检测SVRF裂纹深度和细菌污染程度，有望在截根术中使用并取代传统的亚甲蓝染色检测，以提高SVRF截根术的成功率[36]。某些病例还采用同时截去部分牙冠（半切术）的方式，再行后期牙体修复。

2.2.2 保留折裂牙根的治疗方法 翻瓣修复根裂。文献中曾报道多种翻瓣修复根裂的治疗方式，特别是现代牙髓治疗技术配合更好的放大设备，以及MTA、骨粉、骨膜等的应用，提高了翻瓣修复的临床治愈率[37-38]。

翻瓣修复在牙龈美学区域可能导致疤痕，可能需要磨去正常的骨组织，导致牙龈退缩，对牙槽骨破坏严重的患牙成功率不高。该治疗方式的禁忌证是考虑到美学问题的患牙。

拔牙修复根裂后牙再植。多篇病例报告曾报道拔出患牙并修复根裂后再植入患牙的方法[39-40]。该方法除存在对修补后牙根裂纹预后的质疑外，主要风险还在于拔牙并发症，如未能将患牙完整拔出，再植后由于牙周膜创伤而导致的牙周愈合差、骨吸收、牙根吸收。该方法的禁忌证包括：因牙根解剖复杂而无法被完整拔出或精确复位再植的患牙；严重牙周炎的患牙；无邻牙的患牙；无法配合的患者；有复杂全身用药史的患者[41]。因此，该方法不适合好发于多根的SVRF患牙。

2.2.3 拔除患牙的治疗方法 对于牙根纵裂的患牙，通过去除折裂牙根、修补折裂牙根保存患牙的预后仍需要更多的临床研究数据证实[39,42]。更多的认识是一旦确诊SVRF，建议选择尽快拔除患牙，任何延迟都可能会增加额外的牙槽骨吸收（图15）。在SVRF诊疗的医患交流中，详细介绍病情和解释治疗方案尤为重要。患者往往难以接受外观正常或仅有咬合不适的患牙需要拔除的结果。治疗方案的确定一定要征得患者的知情同意，并且对后续的修复计划有周全的安排。

图15 SVRF患牙延迟拔除造成牙槽骨进行性破坏Fig 15 Progressive bone destruction caused by delayed extraction of tooth with SVRF

当种植修复作为患牙的治疗方案时，纵裂牙根导致的骨缺损类型将影响对治疗方法的选择。因牙根纵裂拔牙的牙槽骨缺损可分为3型：Ⅰ型为唇颊侧或舌腭侧的骨开裂；Ⅱ型为唇颊侧及舌腭侧的骨开裂，颊舌侧贯通性骨缺损会造成近中和（或）远中骨水平高度丧失；Ⅲ型为骨开窗，通常位于根尖1/3[43]。随着时间推移，Ⅰ型骨缺损可从牙根冠方向根尖方扩展，造成更多的牙槽骨破坏；Ⅲ型骨缺损则可从根尖往牙根冠方发展；Ⅱ型骨缺损颊舌侧贯通破坏将导致一侧骨壁丧失。Ⅰ型骨缺损高度对骨再生没有影响，可考虑即刻种植；有贯通性破坏的Ⅱ型骨缺损术后并发症发生率较高，且这类骨缺损修复膜的稳定性是需考虑的因素，建议分两步完成种植手术；Ⅲ型骨缺损有更高的术后并发症发生以及膜暴露的风险，尽量避免使用不可吸收性膜。总之，骨缺损越大，后期种植治疗难度越大。

3 总结

SVRF是牙科临床的难症，多发生于下颌磨牙的近中根和上颌磨牙的近颊根。其临床症状不典型，常表现为慢性咬合痛、自发痛、牙龈肿痛，引发牙髓炎，需要与牙周炎鉴别。X线片、锥形束CT的影像学特征是SVRF重要的诊断依据，E A L探测也能为SVRF诊断提供预警。SVRF一旦确诊，拔牙是目前推荐的方案。随着材料和技术的进步，将会有更多的微创方法使SVRF患牙得以保留。

[致谢] 感谢余丹华硕士、唐蓓讲师为本文提供病例及影像学资料；感谢余丹华硕士、甄理博士、陶思颖博士和任智博士对本文的整理提供帮助。