文字书写与卒中后认知功能障碍相关性临床研究

热米莱·热扎克， 赵延欣， 刘学源， 谈 艳

卒中后认知功能障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指与急性脑卒中相关的认知单领域或多个领域功能下降、导致患者日常生活能力或复杂性工具性日常能力的不同程度受损的临床综合征，可能累计的认知域，主要包括：执行能力、注意力、记忆力、语言、视空间能力、计算力等[1]。语言功能作为认知功能的重要组成部分，包括听、说、读、写等方面，其中书写是一种高级神经功能和初级神经功能联合参与的过程，除了大脑各区对语言的处理外，还包括视觉、听觉、运动觉等感知觉的整合，还要有正常的肌力和肌张力等运动协调才能完成[2]。汉字不同于拼音文字，是属于表意文字，在形、音、义的特点上与拼音文字相差甚远，其阅读和书写的过程复杂得多。国内许多研究[3～6]都是针对认知功能障碍所导致的汉语失语症以及通过认知功能康复训练治疗卒中后汉语失语症，对汉语失写症的研究较少。通过本次研究，更好的了解汉字书写与卒中后认知功能之间的相关性，对卒中后认知功能的改善和预后以及全面康复治疗提供有利的科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取于2015年11月-2017年2月在同济大学附属第十人民医院神经内科住院并明确诊断为脑梗死的患者196例，进行MMSE、MoCA、NIHSS、自制的卒中前汉字语言输入情况判断量表评定。纳入标准：临床诊断脑梗死，影像学MRI明确，并且发病1 y内的患者；80岁以下；母语为汉语，右利手，受教育年限不小于5 y；患者和家属口头知情同意，患者配合检查。排除标准：(1)参与书写的肢体严重运动障碍、肌张力障碍，不能执行书写任务;(2)视力、听力异常;(3)智力障碍，有明显的生活能力减退;(4)精神异常;(5)患有脑梗死以外的中枢神经系统疾病，有不良药物、酒精滥用史。

1.2 研究方法

1.2.1 对196名确诊为脑梗死患者进行MMSE智能量表、采用蒙特利尔认知功能评定量表(MoCA )评定，根据MMSE分值≥27分纳入认知功能正常组共109例，MMSE分值<27分纳入认知功能障碍组共87例，被试者分别进行了自制的卒中前汉字书写阅读及手机电脑使用时限判断量表进行评定。将卒中前书写、阅读、手机电脑使用年限等分别与认知各领域各项分值进行比较分析。

1.2.2 在这196例脑梗死患者中最终有175名患者进行了汉语失写检查(Chinese Agraphia Battery，CAB)及随访，根据失写指数(agraphia quotient,AgQ)，将受试者分为书写正常组和书写障碍组。对书写正常组与书写障碍组在年龄、性别、受教育程度、病程、CAB得分、MMSE、MOCA各个领域得分的组间资料统计采用两独立样本t检验，分析书写障碍组中的语言性书写障碍情况及非语言性书写障碍情况，得到中文书写的定量和定性资料。

1.2.3 将175例入组患者随机分为书写训练组及非书写训练组，书写训练组90例，非书写训练组85例，分别于发病时、1 m、3 m、6 m进行NIHSS评分、MMSE智能量表、蒙特利尔认知功能评定量表(MoCA)评定，并进行分析、前后对比、组间对比，判断书写训练对神经功能恢复、认知功能变化的影响。

2 结 果

2.1 在汉字书写和阅读以及总分方面，认知功能正常组和认知功能障碍组之间的差异有统计学意义的(分别为P<0.001、P<0.001和P<0.001)；然而在电子产品使用时限上，两组之间没有显著性差异(P=0.410)(见表1)。

2.2 MMSE总分和MoCA总分与患者卒中前汉字书写、阅读有显著地统计学相关性(均为P<0.01)；但是与电子产品使用时限没有显著性的统计学相关(分别为P=0.266、P=0.051)。MoCA各认知域当中，视空间、执行力、语言、计算功能与患者卒中前汉字书写、阅读有显著的统计学相关性(均为P<0.05)(见表2)。

2.3 相比于书写障碍组，书写正常组在视空间执行力(3.50±1.11，P=0.007)、语言(2.21±0.79，P<0.001)、记忆(2.54±1.49，P=0.016)、计算(2.50±0.72，P=0.002)、定向(2.96±1.41，P=0.002)等方面的分数比较高，差异有显著的统计学意义。两组在命名、抽象、注意3个分项得分之间没有显著性的差异(分别为P=0.177、P=0.750、P=0.461)(见表3)。

2.4 进一步对CAB 5个分项与MMSE、MoCA总分以及各分项之间的相关性进行分析，MMSE总分与抄写、听写、看图书写、主动书写等4个分项有显著地统计学相关性(均为P<0.01)；MoCA总分只跟听写、看图书写、主动书写3个分项有显著的正相关性(均为P<0.01)。MoCA分项中，命名只与自动书写的相关性有显著的统计学意义(P=0.023)，但是注意跟主动书写、抄写、听写、看图书写和主动书写均没有显著的统计学相关性(分别为P=0.066、P=0.316、P=0.888、P=0.799、P=0.089)(见表4)。

2.5 分组后的1 m、3 m和6 m的认知功能评估和神经功能评估信息。通过半年的书写训练，书写训练组患者的MMSE总分和MoCA总分有逐年增加的趋势；与初次的MMSE总分比较，书写训练组患者1 m的MMSE总分没有显著的变化(P=0.083)，3 m和6 m的有了明显的提高(分别为P<0.01、P<0.01)；相比初次的MoCA总分，书写训练组患者1 m、3 m和6 m的MoCA总分有了明显的提高(分别为P=0.003、P<0.01、P<0.01)；但是NIHSS评分半年来并没有显著地变化(均为P>0.05)。非书写训练组的MMSE和MoCA总分在前3 m并没有显著的变化(均为P>0.05)，但是6 m的总分有所下降(分别为P=0.003、P<0.01)(见图1和表5、表6)。

注：*P<0.05为差异有统计学意义

表2 MMSE、MoCA各分项与卒中前书写、阅读、电子产品使用情况的相关性比较

注：*P<0.05为差异有统计学意义

表3 书写障碍组和书写正常组在MoCA各分项得分之间的比较

注：*P<0.05为差异有统计学意义

表4 书写障碍组和书写正常组在MoCA各分项得分之间的比较

注：*P<0.05为差异有统计学意义

表5 90例书写训练组患者在不同时间段的认知功能评估情况比较

注：*P<0.05为差异有统计学意义

表6 85例非书写训练组患者在不同时间段的认知功能评估情况比较

注：*P<0.05为差异有统计学意义

与初次的总分比较*P<0.05，其差异有统计学意义

图1 书写训练组和非书写训练组在不同时间段的认知功能评估情况比较

3 讨 论

作为严重危害人类健康和生命的疾病之一，脑血管疾病发病率高、死亡率高、致残率高，严重影响患者的生活质量，给家庭和社会造成了很大的负担[7,8]。卒中后认知功能障碍指与急性脑卒中相关的认知单领域或多个领域功能下降，导致患者日常生活能力或复杂性工具性日常能力的不同程度受损的临床综合征，常影响患者的日常生活能力及社会心理行为，降低患者生活质量，给患者康复带来了一定的困难[9～19]。故如何预防和降低卒中后认知障碍的发生率，并提高脑卒中患者的生活质量是目前急待研究的重要课题。

我们对于语言的输入来源主要通过阅读和书写，当然，在这电子化时代，语言的输入也离不开手机、电脑等，所以我们通过问卷调查的方式了解患者卒中前的书写、阅读、电子产品使用情况，包括频率、时限以及停止年限评分并且量化，同时根据教育程度、工作性质、工作年限、退休年限等情况判断患者卒中前语言输入情况。通过比较发现，卒中后认知功能障碍组的汉字书写分和阅读分明显低于认知功能正常组(均为P<0.01)；患者卒中前汉字书写和阅读与卒中后MMSE、MoCA总分有显著的统计学相关性(均为P<0.01)，说明卒中前语言输入情况良好有利于降低卒中后认知功能障碍的发生率。卒中前良好的汉字书写和阅读习惯对改善患者的生活质量及预防和早期治疗认知障碍有重要意义。

书写行为是一种复杂的语言处理过程，与人的视空间执行力、语言、记忆、运用等一系列神经功能密切相关。在卒中后认知功能障碍进行的过程中也会出现相应的书写功能衰退[20～24]。对患者进行汉语失写检查评估，全面和准确地评价和了解患者的书写功能，分析患者卒中后认知功能和书写功能变化之间的关系，对制定认知功能障碍和失写症的治疗方案有重要的临床意义。

卒中后认知功能障碍患者中有书写功能障碍的占63.75%(51/80)，是明显高于卒中后认知功能正常患者中书写功能障碍人数(20%，19/95，P<0.001)，说明卒中后认知功能的损害可能对患者的书写功能带来一定的损害或丧失。进一步比较发现，书写障碍组与书写正常组之间MMSE、MoCA总分有显著性的差异，书写正常组的得分明显高于书写障碍组(均为P<0.001)，然而两组的NIHSS评估情况相似，没有显著的差异(P=0.632)，则说明当两组患者的神经功能情况相似时，认知功能障碍可能导致患者的书写功能衰退。

目前，认知康复训练研究在国内外已经取得了一些进展，并证实能有效改善患者的认知功能[25～28]。为了进一步分析探讨书写训练在脑卒中后认知障碍病患康复训练中的应用疗效，我们随机选取175例脑梗死患者，并随机分为书写训练组和非书写训练组，并进行半年时间的随访，在1 m、3 m、6 m对患者再次进行认知功能以及神经功能的评估，观察书写训练对认知功能和神经功能改变的影响。本次研究发现，经过半年的训练，书写训练组患者的MMSE、MoCA总分有逐年增加的趋势，尤其是书写训练3 m之后，认知功能变化显著。但是与初次总分比较，非书写训练组的MMSE和MoCA总分在前3 m并没有显著的变化。两组的神经功能评分没有显著的降低，提示书写训练对卒中后认知功能障碍患者的认知功能改善有一定的积极作用，但是对神经功能的康复影响不是很显著。

近年来，临床研究表明，对脑卒中后病患展开有针对性的认知功能训练，可有效改善病患的认知功能障碍，同时可提高患者运动能力、思维能力、促进病患运动功能的恢复。通过本组研究结果表明，对于脑卒中后认知障碍功能病患，在常规康复训练的同时进行书写训练，提高患者主动执行力和思维能力以及肢体运动能力，利于病患改善生活能力、全面康复。此外，由于书写训练是强调病患的主观参与认知，可脑卒中后认知障碍病患无法把注意力长期保持在展开的康复训练基础上，接受信息能力较差，进而影响学习训练的效果。因此整个书写训练过程中，要改善书写训练的简便易操作性,适合患者任何条件下进行训练，提高患者的参与度和持续训练时间。