急性脑梗死患者血管生成素样蛋白4表达及与颈动脉粥样硬化之间关系

郭 芳， 郑 冲， 汤莹莹， 范梦婷， 方 玲， 王 柠， 蔡 斌

动脉粥样硬化在脑梗死发生发展中发挥重要作用，血脂异常参与动脉粥样硬化过程。国外研究表明血管生成素样蛋白4(Angiopoietin-like protein 4，ANGPTL4)对脂蛋白脂肪酶(Lipoprotein liPase，LPL)具有抑制作用，且能抑制泡沫细胞形成，稳定动脉斑块，抑制动脉粥样硬化的发展[1～3]，在脑梗死中发挥重要作用，而另一些学者研究则表明ANGPTL4通过不同条件下对LPL抑制，导致异位血脂沉积，促进动脉粥样硬化进程[4]。

国内对于ANGPTL4在急性脑梗死及在颈动脉粥样硬化中作用的研究较少。目前还未通过检测血清ANGPTL4水平在人群中研究过其在颈动脉粥样硬化中的作用。本研究通过对急性脑梗死患者血清ANGPTL4水平进行检测，探讨其在急性脑梗死及在颈动脉粥样硬化中的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

1.1.1 脑梗死组入组标准 连续收集2017年8月-2019年7月在福建医科大学附属第一医院神经内科和福建医科大学附属龙岩第一医院神经内科住院的急性脑梗死患者。所有急性脑梗死患者均行头部MRI或头部CT检查，均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]诊断标准。按TOAST分型标准，只选取大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型两种，共170例，男117例，女53例，平均年龄(65.83±10.442)岁。根据颈动脉彩超结果，将急性脑梗死患者分为无斑块组(26例)、稳定斑块组(40例)和不稳定斑块组(104例)3组。

1.1.2 对照组入组标准 连续收集同时期在福建医科大学附属第一医院和福建医科大学附属龙岩第一医院检查的健康体检者，共133例，男62例，女71例，平均年龄( 62.41±11.638)岁。

1.1.3 排除标准 (1)短暂性脑缺血发作；(2)存在以下疾病者：急、慢性炎性或感染性疾病、严重肝肾功能不全、甲状腺功能亢进症或减退症、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、血液疾病、有手术或创伤的近期病史、慢性阻塞性肺疾病；(3)不能耐受MRI检查者，不能够按急性缺血性脑卒中管理的要求完成相关检查及化验致临床资料不完整。

1.1.4 详细指标 所有入组患者均详细记录脑梗死危险因素，如性别、年龄、高血压、糖尿病、房颤、吸烟、饮酒、低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、总胆固醇(Total cholesterol，TCHOL)、甘油三酯(Triglycerides，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)空腹血糖(Fasting plasma glucose，FPG)、尿酸(Uric acid，UA)。

1.1.5 此研究通过了两家医院伦理委员会同意，所有研究对象均签署知情同意书，若患者无法签署，由直系亲属代签，伦理文件编号：闽医大附一伦理医技审2016(094)号；福建医科大学附属龙岩第一医院2017(034)号。

1.2 颈动脉超声检查

1.2.1 颈动脉超声检查 采用灰阶显像方式先以横切面再以纵切面检测，右侧自无名动脉、左侧从颈总动脉自主动脉弓起始处开始连续观察颈总动脉、颈内-颈外动脉分叉处、颈内动脉颅外段全程。观察颈总动脉、颈动脉球部、颈内动脉近段血管壁的3层结构，包括内膜、中膜、外膜。纵切面分别在颈内-颈外动脉分叉水平上、下方1到1.5 cm范围内测量颈总动脉远段(分叉下方)、颈动脉球部(窦部)、颈内动脉近段(分叉上方)直径和颈总动脉远段IMT(需在无斑块位置测量)。每个患者均由一致性好(Kappa=1)的2例超声科高年资医生共同检查完成。

1.2.2 颈部血管彩超的评价标准中IMT增厚及斑块的界定 颈总动脉、颈动脉球部IMT>1.0 mm为增厚，局限性IMT≥1.5 mm定义为斑块。斑块的评价方法：(1)根据斑块声学特征评价为：①均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块；②不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低不同回声，其中强回声均质斑块为稳定性斑块，其余为不稳定性斑块。(2)根据斑块形态学特征评价为：①规则型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则；②不规则型：如溃疡斑块，表面不光滑，纤维帽声不连续，形成“火山口”样缺损。其中①为稳定性斑块；②为不稳定性斑块。(3)若同时存在稳定性斑块和不稳定性斑块则归为不稳定性斑块。

1.3 血清ANGPTL-4的测定

1.3.1 血液标本的处理 次日清晨(空腹8 h及以上)抽取可疑入组研究对象的肘正中静脉血5 ml到促凝管，放到离心机中以每分钟3800转离心10 min，如无溶血则取其上层的血清并保存在-80 ℃冰箱中。

1.3.2 本实验使用ANGPTL4试剂盒(美国RayBiotech公司，ELH-ANGPTL4 )，并严格按说明书采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)测定研究对象的血清ANGPTL4水平。

2 结 果

2.1 急性脑梗死患者与对照组一般资料比较 两组资料经比较后发现，两组间在性别、颈动脉斑块性质、高血压、糖尿病、吸烟、年龄、TG、HDL-C、FPG差异有统计学意义(见表1)。

2.2 急性脑梗死组与对照组ANGPTL4水平的比较 急性脑梗死患者ANGPTL4水平与对照组ANGPTL4水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.3 急性脑梗死患者各组ANGPTL4水平的比较 根据颈部血管彩超检查结果将本研究所纳入的所有患者分为无斑块组、稳定性斑块组、不稳定性斑块组。经统计分析结果表明：(1)不稳定斑块组的血清ANGPTL4水平低于稳定斑块组与无斑块组，差异有统计学意义(P<0.05)；(2)无斑块组与稳定斑块组的血清ANGPTL4水平差异无明显统计学意义(P=0.244)(见表3)。

2.4 经Spearman相关性分析表明，血清ANGPTL4与颈动脉粥样硬化危险因素的相关性分析表明，血清ANGPTL4水平与HDL呈正相关(r=0.103，P<0.05)(见表4)。

表1 急性脑梗死组与对照组间临床资料及检测指标比较

表2 急性脑梗死组与对照组ANGPTL4水平的比较

表3 急性脑梗死各组ANGPTL4水平比较

表4 血清ANGPTL4与颈动脉粥样硬化危险因素的相关性分析

3 讨 论

血管生成素样蛋白是一个与血管生成素结构相似的蛋白家族。ANGPTL4是2000年识别的血管生成素样蛋白家族中的第二个成员，是主要在脂肪组织和肝脏中表达的循环蛋白，是LPL的内源性抑制剂，通过将活性LPL片段转为无活性的单体，不可逆地抑制LPL的活性，减少脂质吸收，其调节作用对机体甘油三酯和胆固醇的加工和分布有显著影响，即影响脂肪代谢[6]。ANGPTL4是一种分泌蛋白,有调节血管通透性、血管生成和炎症反应的作用，参与动脉粥样硬化的病理生理过程及在心脑血管疾病中发挥作用[7]。

本研究发现急性脑梗死患者ANGPTL4水平明显高于对照组，比较有明显统计学意义。国内金笑平等学者研究表明ANGPTL4基因多态性及其血清水平与大动脉粥样硬化性脑梗死的关系，发现血清ANGPTL4水平与NIHSS评分及脑梗死体积呈正相关[8]。急性脑梗死患者血清ANGPTL4水平升高考虑可能是ANGPTL4具有脑梗死后保护脑组织作用，在急性脑梗死早期脑组织损伤可能诱发其表达增加。国外学者GalauP A研究认为ANGPTL4是通过限制血管内皮生长因子2下游的SRC激酶信号来抵消脑梗死中血管完整性的损失从而起到保护脑梗死后脑组织的作用[9]。另外ANGPTL4本身具有调节氧化应激、保持血管内皮细胞完整性、调节炎症信号传导等作用，参与急性缺血性脑卒中后组织修复[10]。

ANGPTL4可以通过抵消血管内皮生长因子(VEGFR)、抑制肌球蛋白轻链激酶(MLCK)活性、抑制SRC介导的VE钙黏着蛋白磷酸化、激活磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/Akt信号传导保护内皮细胞的完整性从而起到抗颈动脉粥样硬化作用。LPL能促进脂蛋白在动脉壁中的滞留、泡沫细胞的形成，还能释放脂蛋白中的脂肪酸，游离脂肪酸可增加氧化应激，ANGPTL4作为LPL的抑制剂，可以通过调节炎症信号抑制动脉粥样硬化[11]。国外Katano等对18例颈动脉剥脱术患者颈动脉斑块的研究中发现稳定斑块的ANGPTL4表达显著升高，考虑ANGPTL4可能具有上调抗血管生成的功能，与此同时具有下调成纤维细胞生长因子受体2表达的功能，进而有助于保持颈动脉斑块的稳定[12]。本研究发现不稳定斑块组的血清ANGPTL4水平低于稳定斑块组及无斑块组，无斑块组与稳定斑块组的血清ANGPTL4水平无明显差异，说明ANGPTL4对斑块稳定具有促进作用。且本研究发现，急性脑梗死患者血清ANGPTL4水平与HDL正相关，而HDL抑制动脉硬化过程，再次表明ANGPTL4有稳定斑块作用。

综上所述，急性脑梗死患者血清ANGPTL4水平升高且在不稳定斑块中水平减低，与高密度脂蛋白有关，考虑ANGPTL4为脑梗死及动脉硬化保护指标。但由于本研究纳入样本量相对较少，故研究结论可能存在一定局限性，仍有待多中心、大样本研究的进一步证实。