症状性颅内动脉粥样硬化性病变患者血管内治疗适应证筛查现状及预后分析

薛红莲， 李文君， 张品元， 刘俊艳

颅内动脉粥样硬化性疾病为国人缺血性卒中及TIA的主要病理基础，亦是卒中进展、复发、预后不良的主要原因[1]。对于sICAD伴有低灌注卒中患者，标准的药物治疗难以改善局部脑血流动力学状态，逆转卒中进展和复发。故血管内治疗成为改善该类患者脑灌注状态及预后的主要手段[2～5]。2018年sICAD血管内治疗的中国专家共识[6]指出，对于动脉狭窄率≥70%、侧支循环代偿不良或强化药物治疗无效、责任血管供血区存在低灌注的sICAD患者，可作为血管内治疗适应证人群，并从中获益。故利用CTP/PWI等各种脑灌注影像学技术评估脑灌注状态对于血管内治疗适应证的筛查至关重要[7～9]。本研究旨在观察真实世界血管内治疗术前多模式影像学技术的使用情况；通过对比研究终点事件发生率，观察头部DWI联合TCD/MRA等传统血管影像学检查，可否成为血管内治疗适应证筛选的方法。

1 研究对象

选取2016年1月-2019年5月就诊于河北医科大学第三医院的缺血性卒中或TIA患者。纳入标准：(1)年龄为18～80岁；(2)病因为大动脉粥样硬化型；(3)责任血管为前循环大动脉近端(ICA颅内段及MCA的M1、M2段)；(4)TCD或MRA/DSA显示责任动脉狭窄率≥70%；(5)基线NIHSS评分≤20分；(6)病后2 w内接受标准药物治疗或病后3 m内接受血管内成形术治疗(包括病后24 h内的机械取栓桥接血管内成形术治疗者)。排除标准：(1)心源性栓塞、血管炎等非动脉粥样硬化性疾病；(2)不能配合检查或存在其它禁忌证；(3)影像学显示大面积梗死；(4)严重心肺功能不全、生命体征不平稳；(5)发病前mRS≥3分。

2 研究方法

2.1 分组方法 依据治疗方法不同，将入组患者分为血管内治疗组和标准药物治疗组。所有入组患者在院期间均给予规范的药物治疗。收集入组患者的人口构成、病史信息及辅助检查资料及入组后6 m、1 y的终点事件。

2.2 临床结局评价 临床终点事件为6 m与1 y的缺血性卒中/TIA复发。安全性结局为6 m与1 y的颅内出血及全因死亡。

2.3 分水岭梗死诊断方法 依据头部DWI/FLAIR联合TCD/MRA等传统神经影像学诊断技术将患者分为：(1)分水岭区梗死组：病灶位于皮质或皮质下分水岭区的梗死患者，伴或不伴有皮质或穿支动脉梗死；(2)非分水岭区梗死组：指位于动脉流域内的单发、多发性皮质或皮质下梗死，以及无梗死灶患者。

2.4 责任血管狭窄计算方法 应用华法林阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄的随机对照研究[10](The Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study，WASID)所公布的方法计算责任动脉狭窄百分比，公式为：狭窄率=[1-(Ds/Dn)]×100%，Ds为狭窄最严重处管腔直径，Dn为参考管腔直径。

2.5 研究内容 (1)真实世界血管内治疗患者术前多模式神经影像学技术的使用情况，分析血管内治疗适应证筛查现状与指南间的差距；(2)评估真实世界血管内治疗与标准药物治疗的预后有无差别；(3)评估经由头部DWI/FLAIR联合TCD/MRA等传统神经影像学检查，明确为是否分水岭梗死患者血管内治疗的临床预后，并分别与标准药物治疗组进行对比。探究头部结构影像技术DWI联合传统血管影像学检测对血管内治疗适应证筛查的意义。

3 研究结果

3.1 被研究人群人口构成及多模式神经影像学技术应用情况 本研究共纳入38例血管内治疗及182例标准药物治疗患者，两组间人口构成情况及临床特征均无明显差异(见表1)。所有被研究人群均完善了头部NCCT/DWI等结构影像学及TCD/MRA等血管影像学检查；血管内治疗患者中仅5.3%术前接受了ASL/CTP等脑灌注成像检查。

3.2 血管内治疗患者预后分析 与标准药物治疗组相比，本研究38例血管内治疗患者入组后6 m、1 y的临床终点事件均明显降低(0 vs 10.3%，P=0.045；2.8% vs 20.5%，P=0.011)，两组间安全性结局无显著差异(0 vs 0.7%，P=1;0 vs 4.1%，P=0.601)。

3.3 不同亚型卒中患者血管内治疗的预后分析 该研究入组患者中，经头部DWI联合TCD/MRA筛查分水岭区梗死患者108例，其中，血管内治疗患者17例，标准药物治疗患者91例。两组间人口构成情况及临床特征均无明显差异。血管内治疗患者年卒中复发率较标准药物治疗组明显降低(0 vs 21.5%，P=0.035)，两组间安全性结局无显著差异(0 vs 7.6%，P=0.578)(见表2)。非分水岭区梗死患者中接受血管内治疗患者21例，与91例标准药物治疗患者相比，两组间人口构成情况及临床特征均无明显差异。两组6 m及1 y的临床终点事件(P=0.342；P=0.182)、安全性结局均无显著差异(P=1)(见表3)。

表1 血管内治疗组与标准药物治疗组患者人口构成比较

表2 分水岭区梗死患者不同治疗方法组间人口构成及临床终点事件分析

表3 非分水岭区梗死患者不同治疗方法组间人口构成及临床终点事件分析

4 讨 论

本研究显示血管内治疗患者术前头部灌注影像学的检测率较低(仅5.3%)与2018年sICAD血管内治疗中国专家共识建议要求尚存在差距[6]。尽管传统血管影像学检测能满足责任血管重度狭窄、部分侧支循环状态的筛选标准，而联合头部DWI检测也仅能明确血流动力学低灌注梗死的诊断，但多数血管内治疗适应证人群的筛查，须通过CTP/PWI等脑灌注影像学诊断技术明确缺血区脑灌注状态，直观的评估半暗带与核心梗死灶的构成比。

既往文献报道，经由脑灌注成像筛选血管内治疗适应证的sICAD患者，其6 m及1 y的临床终点事件发生率分别为12.4%～16.7%及14.6%[7,11～13]，均高于本研究血管内治疗患者(分别为0和2.8%)。且本研究标准内科治疗组患者,年卒中复发率高达20.5%,明显高于血管内治疗组的(2.8%)，与既往研究结论相同[1,7,12,14～16]。也反映了本研究标准内科治疗组患者遵嘱依从性较差、停药率较高等因素影响二级预防效果。上述研究提示，尽管本研究血管内治疗适应证人群的筛选方法欠规范，与标准药物治疗相比，仍能经血管内治疗获益，降低卒中复发风险。

此外，本研究经由头部DWI/FLAIR等结构影像学联合传统血管影像学，明确了108例分水岭梗死患者。分水岭区由终末动脉供血、血运相对薄弱，对脑血流动力学改变相对敏感，成为低灌注状态首先受累部位。故依据头部DWI新发梗死灶的分布特点结合近端血管闭塞性病变可有助于判断脑低灌注状态的存在[17]。本研究17例血管内治疗的分水岭区梗死患者，年卒中复发率明显低于标准药物治疗组(0 vs 21.5%，P=0.035)；而21例行血管内治疗的非分水岭区梗死患者，6 m、1 y随访的临床终点事件与标准内科治疗间无显著差异(见表2)。

此结果表明，在CTP/PWI等头部灌注影像学难以获得时，临床医生可依据DWI的优势筛选分水岭区梗死，对于DWI显示梗死灶较小且血管影像学明确为sICAD者，即可判定为血管内治疗适应证人群。

本研究通过评估本中心血管内治疗患者术前脑灌注影像技术的使用情况，了解血管内治疗术前适应证的筛选现状，与目前相关指南间存在着一定差距；即便如此，对于伴有颅内动脉重度狭窄或闭塞的sICAD患者，血管内治疗仍可降低卒中复发等终点事件；尤其对于经头部DWI/FLAIR联合传统血管影像学明确的分水岭区梗死患者，血管内治疗取得了重大获益。

本研究存在的不足之处：(1)基于真实世界的单中心、回顾性研究，易受随访患者记忆力及药物依从性较低的影响；(2)两组间样本量差异较大，导致研究结果可能存在一定的偏移。因此，本研究结论尚需大规模的前瞻性研究进一步证实。