老年卧床病人吸入性肺炎相关危险因素及防治研究进展

黄丹

【摘要】随着人民生活水平的提高及医疗技术的进步，我国人均寿命为81.29岁[1]。吸入性肺炎可发生于任何年龄段，但以老年人居多。现阐述吸入性肺炎的定义、临床表现，总结老年卧床病人发生吸入性肺炎的常见相关危险因素，研究其预防和治疗进展，降低吸入性肺炎的发生率。

【关键词】 老年卧床;吸入性肺炎;危险因素;防治进展

【中图分类号】 R715        【文献标识码】B     【文章编号】2095-6851（2020）06-242-01

吸入性肺炎（aspiration pneumonia AP）是老年人常见疾病中发病率比较高的疾病。在美国每年估计有200 000 例吸入性肺炎患者，死亡人数可达15 000[2]。在我国有调查显示老年吸入性肺炎患者在住院老年肺炎患者中约占15%～23%， 其病死率高达40-60%[3.4]，是一种严重危害人类健康的疾病。2020年我国老年人口数已达2.48亿，老龄化水平达到总人口的17.17% ，这就意味着老年人口的不断增多。现将老年卧床病人吸入性肺炎的危险因素及防治进展综述如下。

1 AP 定义

1.1 定义 指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道，到达肺泡及终末呼吸道所导致的肺部炎症。误吸分为显性误吸与隐性误吸，后者更为常见，其与前者的差异是不伴咳嗽、声嘶等症状[5]。一半的健康成年人在睡眠期间会吸入少量的口咽分泌物，由于细菌量少，加上有力的咳嗽，活跃的纤毛运输，和正常的体液免疫和细胞免疫机制等因素，往往不会发生吸入性肺炎[6.7]，但老年人常合并多种基础疾病、意识障碍、吞咽困难、咳嗽无力、体位不当、免疫力低下或留置鼻饲管、气管切开、气管插管、反复吸痰等因素造成误吸而罹患肺炎[8.9]。

1.2 临床特点 具有多样性，与诱发因素和机体状态有关。多数病人吸入异物后常发生喘鸣剧咳、发热。 一般均存在精神萎靡、食欲下降、反应迟钝等情况。神志不清者，吸入 1-2 h 后可突发呼吸困难，咳浆液性泡沫状痰，发生低氧血症或急性呼吸窘迫综合征，并可伴二氧化碳潴留和代谢性酸中毒[10]。

1.3 判定标准[10] ①大量胃内容物从口鼻腔涌出和（ 或） 从患者气道中吸出。②气促明显，肺部啰音增多。 ③血氧饱和度突然下降，心跳加快。

2 AP 危险因素

2.1 吞咽困难 吞咽困难被认为是吸入性肺炎最重要的危险因素，常发生于脑血管疾病及神经病变之后，如痴呆症、帕金森病、脑卒中等。半数以上急性脑卒中患者会发生吞咽困难 ，超过50%的吞咽困难患者会发生误吸，另外有50%会发生隐性误吸[11]。随着年龄的增加，脑血管意外及退行性神经疾病的发病率相应增加[6]，使吞咽困难在老年人中更为常见，使吸入性肺炎的发病率升高。

2.2 自主咳嗽能力下降 咳嗽是一种保护性反射，能清除气道内黏液和异物。生理状态下，它是气道重要的防御性反射;而病理状态下，咳嗽反射敏感性下降、自主咳嗽力度减弱与吸入性肺炎的发生密切相关[12]。从年龄上讲，老年人神经反射减弱，从而影响咳嗽反射的保护功能。

2.3 鼻饲及体位 大量研究发现，精神及意识障碍、吞咽困难，无法自主进食者，多采取鼻饲饮食，而鼻饲中采用的不同体位和方式与其吸入性肺炎的发生具有密切关系。鼻饲经常会发生误吸，尤其是气管插管、气管切开、合并胃食管反流的患者，而鼻饲体位不正确和胃潴留是其发生误吸的主要原因。 由误吸导致的吸入性肺炎发生率约为10%～43%[13]。

2.4 口腔卫生 在美国，呼吸机相关肺炎（VAP）居院内感染的第二位， 在机械通气患者中有10%～25%发生该病。引起VAP的原因很多， 其中富含细菌的口咽部分泌物在气管插管的气囊周围积聚， 通过慢性滴漏方式， 进入下呼吸道， 引起肺部继发感染是VAP发生的重要因素之一[14]。其次，長期卧床患者多存在营养不良，口腔黏膜和牙齿卫生状况差，口腔自我清洁能力下降等多种问题， 致病菌易在咽部定植，这是 AP 的主要诱因。

2.5 其他 如合并糖尿病等基础疾病，一些药物的使用，如利尿剂、抗胆碱能药、抗焦虑药、抗精神病药、左旋多巴等可以减少口腔唾液量，增加口腔细菌的浓度，导致吸入性肺炎[11]。

3 老年卧床病人AP 的防治进展

3.1 注意老年病人饮食特点及保持口腔卫生 大多数认为脑血管意外的患者最适合进食泥状软食，从而预防食物呛入气管;及时清除口腔内食物残渣和口腔内分泌物， 可降低口咽部潜在致病菌定植， 增强咳嗽反射的敏感性， 恢复吞咽反射[15]， 防止食物和痰液吸入气管。鼻饲者每日至少进行2次口腔清洁（普通病房可用0.12%或;重症病房可用2%洗必泰、10%聚维酮碘水溶液[14]）， 生活能自理的患者， 每日早、晚各刷牙1次，餐后可漱口。

3.2 体位 鼻饲时将患者的床头抬高30°～90°， 能有效地减少吸入性肺炎的发生， 一般认为躯干与地面角度>45°最安全。鼻饲后保持该体位30min， 有助于患者消化道的正常生理运行， 利于体内的药液和食物的消化和吸收， 即使是鼻饲前胃排空不佳的患者， 也很少会发生胃内容物反流的现象。该种鼻饲体位可以使患者口部的分泌物向咽部聚集， 刺激患者吞咽， 从而减少误吸的发生[13]。

3.3 留置胃管 对于重度吞咽障碍的患者鼻胃管可以保证营养供给， 防止自主进食时食物呛入气管， Nakajoh等[16]认为有严重吞咽困难的卒中患者经口进食者的肺炎发生率 （54.3%） 明显高于鼻饲者 （13.2%） ， 但鼻胃管本身也是吸入的危险因素。临床上应权衡利弊决定是否给予胃管鼻饲饮食， 对严重吞咽困难和有误吸的老年患者建议短期留置胃管。在鼻饲前应回抽、检查胃内残余物， 在鼻饲时和鼻饲后30 min嘱患者保持坐位， 每次鼻饲量应<300 mL， 30 min内灌入量不能超过250 mL，2餐间隔时间4小时可以减少老年脑血管病合并吸入性肺炎患者鼻饲反流发生率[17]。据报道50%的吸入在夜间发生， 机械通气时平卧位的患者静态吸入发生率估计有80%， 有人建议夜间停止鼻饲， 鼻饲时不能平卧[15]。

3.4 药物 减少药物使用的总量，避免使用减少唾液流量的药物（如抗组胺药及抗胆碱药）。如无必要尽量不使用镇静药物。最近的一项研究表明作为胃黏膜保护剂，硫糖铝并不升高胃内的pH 值，可代替H2 受体阻滞剂或PPI 降低吸入性肺炎的发生率[19]。胃复安可以通过止吐减少误吸从而达到降低吸入性肺炎的发生率。ACEI 可以减少高血压脑卒中患者吸入性肺炎的发生率并且ACEI 类药物还可以通过改善吞咽功能来减少脑卒中后肺炎的发生率。但是在老年人不存在高血压时并不建议使用ACEI 来常规预防吸入性肺炎[11]。另外，P物质、辣椒素、多巴胺及金刚烷胺均有报道能有效降低脑梗死患者肺炎的发生率。

3.5 胃造瘘术 文献报道经皮内镜下胃造瘘术或者经皮内镜胃造瘘 （PEG） 及胃空肠管置入术均不能减少吸入性肺炎的发生率， Panagiotakis等[18]研究发现， 直接经皮内镜空肠造口术可显著减少有高度吸入危险患者的吸入事件和吸入性肺炎的发生率， Tokunaga等[19]对198例经皮内镜胃造瘘术的患者 （平均年龄78岁） 进行了回顾性分析， 手术前60.6%的患者曾有过肺炎， 1个月生存率87.4%， 6个月生存率52.6%， 1年和3年生存率分别为38.1%和22.3%;Cox风险模型分析独立的死亡预测因子为低蛋白血症 （<29 g/L） 和既往肺炎史。研究认为对反复吸入性肺炎患者而言PEG并不是首选的治疗方法。

3.6 住院期间的护理、心理及康复指导  配合医生治疗原发病，并对伴随症状进行护理。严密观察患者生命体征、意识、痰液、进食有无呛咳等。对于痰多者，陈秀香等认为患者应少量多次饮水，以帮助湿润食道，稀释痰液;指导其深吸气后屏住气再用力咳嗽、拍背、翻身，必要时可借助吸痰器排痰[20];有研究表明雾化吸入药物及给予综合护理能有效促进痰液排出，提高老年 AP 的治疗效果[21]。嘱咐患者出院后合理锻炼，注意保暖，积极预防呼吸道感染;合理搭配营养，尽量选择维生素和蛋白质含量高的食物，补充叶酸，注射流感疫苗、23价肺炎球菌疫苗及卡介苗[22]，提高患者的机体抵抗力。

3.7 其他措施[11] 在喉返神经周围埋藏电极， 电刺激喉下和舌骨周围肌肉对重度吞咽障碍可能有效， 需要进一步的研究。目前不推荐对吞咽肌肉乏力的患者进行肌肉力量训练和电刺激治疗， 顽固性吸入的患者可考虑外科手术治疗。

综上所述，由于2050年我国将进入重度老龄化阶段，老年人口预计达到4.37亿，约占总人口的30%以上。AP 是老年卧床病人常见的一种严重危害健康的疾病，其发生率高，与多种因素有关，易致患者病情加重，延长住院时间，致残率、病死率高，增加医疗费用及家庭负担。因此，在临床工作、院内及家庭护理等过程中我们应积极防范，提高吸入性肺炎的意识，早期发现，并采取有效的治疗措施以减少老年人吸入性肺炎的发生，提高生活质量，降低死亡率。

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