子痫前期对早产儿吸吮吞咽功能发育的影响与康复的治疗

毕广良，钱新华，陈红武，杨明，黄为民

（南方医科大学南方医院新生儿科，广东广州 510515）

子痫前期是一种常见的妊娠期并发症，发病率高达5%～15%，会导致胎盘血管异常发育、慢性胎儿宫内缺氧，最终导致胎儿神经系统异常发育。 早产儿吞咽功能发育反映神经系统发育及损伤情况。 母体子痫前期可能会对其吸吮-吞咽协调能力造成不同程度的影响，如果早期干预不及时或缺乏吞咽训练，很可能导致住院时间延长。 吞咽功能的成熟决定了早产儿能否顺利完成从肠外营养-管饲喂养-经口喂养的转换，并能有效改善早产儿远期预后。 因此，分析评估可能影响早产儿吞咽功能发育的因素，尽早消除危险因素或对高危人群及早干预，对促进早产儿神经系统发育及康复， 改善预后， 减轻经济负担具有积极意义，以2017 年1 月—2019 年10 月为研究段，结果如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准： 该院出生的胎龄在28～36 周之间，出生后转新生儿科的早产儿。 排除标准：(1)重度窒息的患儿；(2) 患有先天性心脏病或其他畸形的患儿；（3）严重脑室内出血(Ⅲ或Ⅳ级)。

1.2 子痫前期诊断标准

妊娠20 周后出现血压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg（两次测量间隔至少4 h）。 24 h 蛋白尿≥0.3 g或随机尿蛋白/肌酐≥0.3 或随机蛋白尿（+）。重度子痫前期：（1）血压持续升高：收缩压≥160 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg；（2）蛋白尿≥2.0 g/24 h 或随机蛋白尿≥（++）；（3） 血清肌酐≥1.2 mg/dL 除非已知之前就已升高；（4） 血小板＜100 000/ML （＜100×10∧9/L）；（5）微血管病性溶血—LDH 升高；（6）血清转氨酶水平升高—ALT 或AS；（7）持续头痛或其他大脑或视觉障碍；（8）持续上腹部疼痛。

1.3 早产儿经口喂养评估量表

（共18 项，每项0～2 分）：（1）纠正胎龄；（2）行为状态；（3）全身姿势；（4）肌张力；（5）唇型；（6）舌型；（7）觅食反射；（8）吸吮反射；（9）咬合反射；（10）咽反射；（11）舌运动；（12）舌包裹；（13）下颌运动；（14）吸吮力；（15）吸吮暂停；（16）吸吮节律性；（17）吸吮过程中清醒状态的维持；（18）压力体征。

1.4 观察指标收集

（1）患儿胎龄、出生体重，治疗期间并发症；（2）记录患儿经口喂养方式、喂养时间，早产儿吞咽功能评估量表分数， 结局指标围绕经口喂养的进程或表现；住院时间，住院费用等。

1.5 统计方法

采用GraphPad Prism8.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验。 计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人群特征

根据纳入标准，共准入90 例，失访7 例(死亡或签字出院)，最后纳入83 例，根据其感染情况，分为子痫前期组和对照组，纳入人群特征分析显示出生胎龄、体重均差异无统计学意义（P＞0.05），纳入人群具有可比性（见表1）。 由于病情严重程度可能会影响经口喂养的时间进程，我们先对两组人群进行有创呼吸机使用时间，新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS），新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC），支气管肺发育不良（BPD），动脉导管未闭（PDA）等并发症发生率进行比较，两组并发症无显著差异，提示两组人群具有可比性。

表1 纳入人群特征

2.2 母亲合并子痫前期的早产儿， 其经口喂养评估量表评分显著低于对照组同胎龄的早产儿

对子痫前期组和对照组进行早产儿经口喂养评估量表评分比较发现， 胎龄32 周前对比同胎龄的早产儿，两组评分无显著差异，而32 周后子痫前期组评分较对照组显著下降（25.6±1.17）分vs. （28.7±1.77）分，差异有统计学意义（t=4.621,P＜0.01），平均达到经口喂养（评分>30 分）的时间为（34.1±0.9）周，较对照组（32.3±0.5）周，差异有统计学意义（t=2.357,P＜0.05），显著推迟。 提示子痫前期的暴露对32 周后的早产儿神经系统发育的不良影响逐渐显现（图1）。

图1 子痫前期组和对照组的早产儿经口喂养评估量表评分对比

2.3 母亲合并子痫前期的早产儿， 其达到经口全肠道喂养的时间晚于对照组同胎龄早产儿

当经口喂养量达到100 mL/kg 时可认为达到全肠道营养。 对照组达到经口全肠道营养的平均时间为（20.62±2.67）d，较对照组平均（15.75±1.83）d，差异有统计学意义（t=2.475,P＜0.05）显著延长（图2）。

图2 子痫前期组和对照组的早产儿达到经口全肠道营养的天数。

3 讨论

子痫前期发病机理被认为与应激，遗传和免疫因素等有关[6-7]，对胎儿血供造成不良影响[8]，进而导致胎儿神经系统发育相对落后。早产儿经口喂养需要神经、运动、自主等多系统整合、成熟和协调，与吸吮吞咽协调程度及相对应的神经中枢发育程度有关。 但早产所导致的神经发育不全、 滞后可能使其落后于正常的同龄新生儿，尤其是合并有高危因素，如子痫前期的早产儿，其神经系统发育可能受到更大打击，而吞咽吸吮能力是神经发育中的重要项目， 吸吮吞咽功能的成熟对尽快结束鼻饲，达到经口喂养至关重要[9]。该研究证实，对于胎儿时期暴露于母体子痫前期的早产儿， 出生后吸吮吞咽功能的发育要相对落后， 达到经口全肠道喂养的时间也相对推迟， 提示子痫前期对早产儿吸吮吞咽协调方面的神经系统发育具有不良影响。

由于早产儿的神经发育可塑性较强，在早期进行康复治疗对脑损伤预后具有积极作用。 对于此类患儿，我们需待病情稳定后尽快开展吞咽功能训练及综合的康复治疗。 可以使用安慰奶嘴，在每次喂奶之前，放进早产儿嘴里，以达到刺激作用，通过刺激口腔感觉中枢，对舌肌、口面肌群进行训练，强化吞咽功能训练， 护士套上灭菌指套在小指之后伸入早产儿口腔，指腹对舌头中间触碰，对舌骨轻压，逐渐往下轻压舌头数次，1～2 次/s， 间隔数秒再进行上述动作重复，促使吞咽动作诱发，提高吞咽功能，促进其吸吮吞咽协调。 在日龄稍大一些后，可向早产儿嘴里滴几滴奶液，刺激口腔，锻炼吞咽的能力。 通过按摩早产儿的口腔，刺激唾液分泌，加强吸吮-吞咽协调能力训练，促进患儿尽早达到经口喂养。 这对改善早产儿神经系统发育，缩短住院时间具有重要意义。 吞咽训练的过程不但有利于吸吮吞咽反射的成熟， 也可以同时加强抚触、按摩等运动治疗，全方位促进神经系统发育，并且还可减少肠外营养的并发症， 促进胃肠道功能的成熟。 此外，我们还要对此类母亲合并子痫前期的患儿应加强随访，后期应进行长期的跟踪观察以及神经系统发育评估，必要时返院康复，包括营养神经、高压氧治疗以及肢体训练等综合康复措施。