单硝酸异山梨醇酯联合培哚普利治疗慢性心力衰竭的疗效及对血浆N端B型钠尿肽原的影响

刘 红，刘月宾，周金锋

(安徽医科大学附属阜阳医院心血管内科，安徽 阜阳 236000)

慢性心力衰竭是临床上常见的心脏病，根据患者的左心室射血分数水平，可将其分为射血分数降低性心力衰竭、射血分数保留性心力衰竭和中间范围射血分数心力衰竭，其临床表现一般为呼吸困难、气短乏力、肝脏肿大及尿少、浮肿等[1]。临床上普遍认为，原发性心肌收缩力减弱及心脏负荷过重是慢性心力衰竭的主要发病原因[2]。因此，主要采用强心药、利尿剂及血管扩张剂等药物治疗。N末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)是一种由76个氨基酸组成的无活性的直线多肽，其与B型钠尿肽(BNP)对于心力衰竭患者的诊断和预后的判断具有重要临床意义。目前，对于单硝酸异山梨醇酯与培哚普利联合治疗慢性心力衰竭的临床研究较少。基于此，本研究探讨了单硝酸异山梨醇酯联合培哚普利治疗慢性心力衰竭的临床疗效及对血浆NT-proBNP的影响，以期为临床治疗慢性心力衰竭提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年12月至2018年12月安徽医科大学附属阜阳医院心血管内科收治的慢性心力衰竭住院患者96例。纳入标准：符合慢性心力衰竭的诊断标准[3]；经过患者及其家属同意，签署知情同意书，并上报医院伦理委员会获得批准同意。排除标准：患有严重肝肾疾病者，如肝硬化、慢性肾衰竭等；患有急性脑血管疾病、糖尿病及肿瘤者；患有严重感染性疾病者。采用随机数字表法，将患者分为观察组和对照组，每组48例。观察组患者中，男性28例，女性20例；年龄56～75岁；病程6个月至8年；纽约心脏病协会心功能标准分级：心功能Ⅱ级10例，Ⅲ级22例，Ⅳ级16例；病因：冠心病20例，肺源性心脏病12例，高血压心脏病6例，心脏瓣膜病10例。对照组患者中，男性26例，女性22例；年龄55～78岁；病程1～9年；纽约心脏病协会心功能标准分级：心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级21及，Ⅳ级15例；病因：冠心病18例，肺源性心脏病13例，高血压心脏病8例，心脏瓣膜病9例。两组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者在入院后均接受洋地黄类药物强心、利尿，β受体阻断剂、螺内酯拮抗醛固酮等常规治疗，并嘱咐患者多休息、低盐饮食等。在常规治疗基础上，对照组患者口服培哚普利叔丁胺片(规格：4 mg)，1次2 mg，1日1次，早晨餐前服用，根据疗效逐步增加剂量，最大日剂量≤8 mg；观察组患者在对照组基础上口服单硝酸异山梨酯片(规格：20 mg)，1次20 mg，1日2次。两组患者均治疗2个月，在治疗期间停止使用其他可能影响心功能、血钾水平等的药物。

1.3 观察指标

(1)心功能：治疗前后，采用彩色多普勒超声心动图测定患者的每搏输出量(SV)、每分钟心排血量(CO)、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)和左心室舒张早期血流峰值速度/舒张末期血流峰值速度的比值(E/A)等指标水平。(2)NT-proBNP：治疗前后，采取双向测流免疫法检测患者血浆NT-proBNP水平。采集患者空腹外周静脉血2 ml，加入抗凝管中，采用VITROS 5600型多功能免疫检测仪[强生生物工程(美国)有限公司]，应用NT-proBNP检测试剂，具体操作按照说明书进行。

1.4 疗效评定标准

参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》对疗效进行判定，分为显效、有效及无效。显效：患者的主要临床症状及体征基本消失，心功能改善2级或以上；有效：患者的主要临床症状及体征明显好转，心功能改善1级；无效：患者的临床症状及体征变化不明显，甚至加重。总有效率=(显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后心功能指标水平比较

治疗前，两组患者SV、CO、LVEF、E/A及LVEDD水平的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的SV、CO、LVEF及E/A水平明显高于治疗前，LVEDD水平明显低于治疗前；且观察组患者的SV、CO、LVEF及E/A水平明显高于对照组，LVEDD水平明显低于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者临床疗比较

观察组患者的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.790，P=0.016)，见表3。

2.3 两组患者治疗前后血浆NT-proBNP水平比较

治疗前，两组患者血浆NT-proBNP水平的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的血浆NT-proBNP水平均明显低于治疗前，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

3 讨论

慢性心力衰竭是由于多种心脏病综合作用造成心肌收缩功能降低、心排出量不足的进行性疾病。据相关报道，我国大概有500万例慢性心力衰竭患者，且5年存活率仅为50%，在一定程度上严重威胁着人们的身体健康[4]。在临床上，心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重及炎症是慢性心力衰竭发病的危险因素。慢性心力衰竭的病理生理过程非常复杂，其主要机制是神经内分泌的过度兴奋及细胞因子之间网络调节的紊乱，并且各种神经体液因子在慢性心力衰竭的发生发展和转归中发挥着重要的作用[5-6]。交感神经的过度激活促进了去甲肾上腺素的大量释放，去甲肾上腺素与血管平滑肌上α型受体特异性结合，使得血管收缩，动脉血压升高，心脏负荷增大，心输出量减少，引起心室肥厚与重构[7]。

表2 两组患者治疗前后心功能指标水平比较

表3 两组患者临床疗效比较[例(%)]

表4 两组患者治疗前后血浆NT-proBNP水平比较

培哚普利为血管紧张素转换酶抑制剂，能够降低全身血管阻力、舒张动脉和静脉，在一定程度上减少醛固酮释放，减轻心脏负荷，降低血管动脉粥样硬化程度，增加血管顺应性，从而减轻心血管的重塑[8]。研究结果表明，相较于常规治疗，培哚普利具有改善慢性心力衰竭患者心功能指标水平的作用[9-10]。单硝酸异山梨醇酯为二硝酸异山梨酯的主要生物活性代谢物。目前普遍认为，该药的主要作用机制与其他有机硝酸酯类药物一样，主要是通过释放氧化氮刺激鸟苷酸环化酶，促使鸟苷一磷酸增加，扩张血管平滑肌，减轻心脏前后负荷、降低心肌耗氧量，减轻或者缓解缺血缺氧导致的心肌损伤[11]。戴朝晖等[12]报道，单硝酸异山梨醇酯可改善部分射血分数，保留心力衰竭有心肌缺血症状患者的心功能，提高患者的运动耐量。

NT-proBNP是一种非活性的氨基酸片段，随着左心室牵张及心室壁张力升高，NT-proBNP的释放增加。在正常机体内，NT-proBNP和BNP分泌的摩尔质量相同，且两者在血浆中的浓度基本一致；但是，当患者发生心力衰竭时，血浆中的NT-proBNP水平是BNP的3～11倍，且半衰期和稳定性较好[13]。因此，NT-proBNP成为公认的诊断心力衰竭的生物指标，提高了临床对于慢性心力衰竭诊断的准确性[14]。杨倩红等[15]也报道，NT-proBNP水平与心功能有关，且是评价临床疗效和预后的重要指标。根据《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》可知，当NT-proBNP水平<0.40 μg/L时，发生心力衰竭的可能性较小；当NT-proBNP水平>1.50 μg/L时，发生心力衰竭的概率大大增加，且其阳性预测率高达90%[3]。

本研究结果显示，治疗前，两组患者SV、CO、LVEF、E/A及LVEDD等心功能指标水平的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的SV、CO、LVEF及E/A水平明显高于治疗前，LVEDD水平明显低于治疗前，且观察组患者上述指标水平明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明培哚普利和单硝酸异山梨醇酯都具有改善患者心功能指标水平的作用，且单硝酸异山梨醇酯与培哚普利联合应用的效果优于单一使用培哚普利。临床疗效方面，观察组患者的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明单硝酸异山梨醇酯联合培哚普利治疗慢性心力衰竭的临床疗效高于单一使用培哚普利。治疗前，两组患者血浆NT-proBNP水平的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的血浆NT-proBNP水平均明显低于治疗前，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明培哚普利和单硝酸异山梨醇酯都具有降低血浆NT-proBNP水平的作用，且单硝酸异山梨醇酯与培哚普利联合应用的效果优于单一使用培哚普利。

综上所述，相较于单一使用培哚普利，单硝酸异山梨醇酯联合培哚普利治疗慢性心力衰竭疗效显著，可显著改善患者心功能指标水平，降低血浆NT-proBNP水平。