新型冠状病毒肺炎不同临床分型影像特征的对比性分析＊

广东省深圳市第三人民医院放射科(广东 深圳 518112)

魏方军 云永兴 郑广平 王立非

COVID-19是急性呼吸道传染病，已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。目前传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，人群普遍易感，COVID-19主要经呼吸道飞沫传播和接触传播，多数患者表现为普通型和轻型[1]。截止至2020年3月11日24时，COVID-19确诊病例14831例(其中重症病例4257例)，累计治愈出院病例62793例，累计死亡病例3169例，累计报告确诊病例80793例[2]。COVID-19轻型和普通型患者预后良好，大多数患者能痊愈出院；而重型、危重型患者进展迅速，可迅速发展为休克、急性呼吸窘迫综合征、急性心肌损伤和肾功能不全，病死率高[3]。因此，能有效迅速区分各种临床分型，特别是重型、危重型患者是提供针对性治疗的关键。本研究是在前人对COVID-19影像征象的研究基础上，对轻/普通型和重/危重型两组影像征象进行对比性分析，探讨COVID-19不同临床分型的影像差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究为回顾性研究，收集本院2020年1月12日至2022年2月28日最终经深圳疾控中心核酸检测阳性确诊COVID-19患者417例，排除无复查CT61例和与初次CT复查间隔大于5天124例，其余232例纳入研究。临床分型：轻型21例，普通型，154例，重型42例，危重型15例，死亡3例(病死率0.7%)。其中男性103例，女性：129例，平均年龄(48.9±17.7)岁，把年龄分为四个年龄段，0岁＜年龄段≤20岁20人，20岁＜年龄段≤40岁60人，40岁＜年龄段≤60岁82人，60岁＜年龄段≤80岁68人，年龄段＞80岁2人。全部患者分为两组：轻/普通型组175例，重/危重型组57例。分组的诊断标准根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》的临床分型标准。

表1 COVID-19轻/普通型、重/危重型组间对比

1.2 检查方法 采用日本东芝TSX-101A，Aquilion 64层螺旋CT，扫描参数为：120kVp，管电流自动调节，螺距0.8，矩阵512×512，FOV320mm×320mm，层厚5.0mm，层距1mm，由肺尖到肺底连续扫描，头先进，屏气一次完成全肺扫描。扫描结束后以1 mm 高分辨率肺窗重建。

1.3 图像分析 所有病例由一名高年资放射诊断医师进行阅片自行评估。阅片结果记录方法为：性别、年龄。初次CT影像：有/无肺基础疾病(包含肺气肿、肺结核、支气管扩张、肺肿瘤)；磨玻璃范围占全肺的比例分5个等级(0；＜范围＜0.25；0.25≤范围＜0.5；0.5≤范围＜0.75；范围≥0.75)；实变影范围占全肺的比例分4个等级(0；范围＜1/3；1/3≤范围＜2/3；范围≥2/3)；胸腔积液、淋巴结肿大、小叶间隔增厚、纤维索条影(有/无)。复查CT变化最明显时的影像：磨玻璃(增多/不变/减少)；实变影(增多/不变/减少)；胸腔积液、淋巴结肿大、小叶间隔增厚、纤维索条影(增多(大)/不变/减少)。

1.4 统计分析 应用SPSS 20.0统计软件。对轻/普通型和重/危重型两组性别、年龄、有无肺基础疾病、两次检查影像特征采用Pearson χ2检验，比较两组间差异(P＜0.05)。

2 结 果

2.1 232例COVID-19 CT影像特征 年龄段(40岁＜年龄段≤60岁)发生率最高(82例，35.3%)；临床分型普通型发生率最高(154例，66.4%)；无肺部基础疾病(177例，76.3%)发生率高于有肺部基础疾病(55例，23.7%)。

初次CT影像特点：磨玻璃影(0＜范围＜0.25)发生率最高(138例，59.5%)；无实变影发生率(104例，44.8%)最高；无胸腔积液(230例，99.1%)大于有胸腔积液(2例，0.9%)；无淋巴结肿大(228例，98.3%)发生率高于有淋巴结肿大(4例，1.7%)；有小叶间隔增厚(164例，70.7%)发生率高于无小叶间隔增厚(68例，29.3%)；无纤维索条影(176例，75.9%)发生率高于有纤维索条影(56例，24.1%)。

复查CT变化最明显时影像特点：磨玻璃影减少(107例，46.1%)发生率最高；实变影增多(104例，44.8%)发生率最高；无胸腔积液(209例，90.1%)发生率最高；无淋巴结肿大(228例，98.3%)发生率高于有淋巴结肿大(4例，1.7%)；小叶间隔增厚增多(161例，69.4%)发生率最高；纤维索条影增多(168例，72.4%)发生率最高。(见图1-4)

2.2 COVID-19轻/普通型和重/危重型两组影像特征 (见表1)。Pearson χ2检验组间对比(P＜0.05)。两组对比中，性别、年龄段、肺基础疾病、初次CT(磨玻璃影范围、实变影范围、小叶间隔增厚、纤维索条影)、复查CT(磨玻璃影范围、实变影范围、小叶间隔增厚、纤维索条影、胸腔积液、小叶间隔增厚、纤维索条影)差异具有统计学意义。而初次CT(淋巴结肿大、胸腔积液)复查CT(淋巴结肿大)两组对比差异无统计学意义。

轻/普通型女性发生率(57.1%)较高，而重/危重型男性发生率(59.6%)较高。轻/普通型最好发的年龄段为40岁～60岁(36.6%)，重/危重型好发的年龄段为60～80岁(59.6%)。轻/普通型无肺基础疾病(87.4%)发生率高于有肺基础疾病(12.6)，而重/危重型无肺基础疾病(42.1%)低于有肺基础疾病(57.9%)。

图1-2 女性56岁，确诊COVID-19轻型，初次CT：右肺下叶磨玻璃影、实变影(图1)；复查CT变化(距离初次CT3天)，右肺下叶磨玻璃影、实变影减少(图2)，左肺下叶纤维索条影增多(图2白)。图3-4 男性61岁，确诊COVID-19重型，初次CT右肺下叶磨玻璃影(图3)；复查CT(距离初次CT3天)，双肺磨玻璃影、实变影增多(图4)。

初次CT：轻/普通型磨玻璃影范围(0＜范围＜0.25)最多见(73.7%)，而重/危重型磨玻璃影范围(0.25≤范围＜0.5)最多见(49.1%)。轻/普通型无实变影最多见(54.3%)，而重/危重型实变影范围＜1/3最多见(47.4%)。小叶间隔增厚重/危重型发生率(96.5%)高于轻/普通型(62.3%)。纤维索条影重/危重型发生率(93.0%)高于轻/普通型(1.7%)。复查CT：磨玻璃影减少轻/普通型最多见(59.4%)，而磨玻璃影增多重/危重型最多见(94.7%)。实变影增多轻/普通型最多见(54.9%)，而实变影不变重/危重型最多见(86.0%)。轻/普通型均未见胸腔积液，而重/危重型常见胸腔积液增多(40.3%)。轻/普通型小叶间隔增多发生率(59.4%)小于重/危重型(100.0%)。轻/普通型纤维索条影增多发生率(63.4%)小于重/危重型(100.0%)。

3 讨 论

COVID-19是具有人传人的呼吸道传染病。COVID-19轻型、普通型患者占多数，预后良好，重型和危重型患者病死率较高。有研究报道，COVID-19男性患者约占60%，大于女性，COVID-19出院率为42%，病死率为7%，病毒性肺炎的病死率在患有基础疾病和混合细菌感染时增加，有43%的死亡患者患有以下一种或多种情况：高龄(＞60岁)，癌症、更多的潜在疾病或重大感染[4]。本研究女性患者(123例，53%)大于男性患者(109例，47%)，死亡3例(病死率0.7%)，与文献报道不符，3例死亡病例都具有高龄(＞ 60岁)和合并混合感染特征，与文献报道相符。本研究两组资料对比中，轻/普通型女性发生率(57.1%)高于男性(42.9%)，而重/危重型男性发生率(59.6%)高于女性(40.4%)，这有可能与女性可能归因于X染色体和性激素的保护，重/危重型发生率有可能更容易发生于男性[5]。本研究发现轻/普通型最好发的年龄段为40～60岁(36.6%)、重/危重型好发的年龄段为60-80岁(59.6%)以及有肺基础疾病(57.9%)更容易发展成重/危重型，说明重/危重型更好发于高龄(＞60岁)和有肺基础疾病患者，这与文献报道相符。

根据研究，COVID-19主要影像征象有[6-8]：以磨玻璃影、斑片影为主的渗出性病灶和以小叶间隔增厚、索条影为主的肺间质性病变最多见，肺内实变影、胸腔积液较少见，无淋巴结肿大。COVID-19的影像诊断分期主要内容有[9]：早期，表现为单发或多发的局限性磨玻璃影，病灶多分布于中下叶胸膜下；进展期，原有病灶范围扩大，出现大小和程度不等的实变；重症期，病变进一步进展，双肺弥漫性实变，见空气支气管征与支气管扩张，双肺大部分受累时呈“白肺”表现。本研究232例患者初次CT影像：磨玻璃影(0＜范围＜0.25)发生率(59.5%)；无实变影发生率(44.8%)最高；无胸腔积液(99.1%)；有小叶间隔增厚(70.7%)。与文献报道相符。而与文献不符的是：实变影并不少见(44%)，普通型和重型/危重型初次CT中实变影范围＜1/3分别为42.9%，47.4%，实变影与COVID-19病程有关，本研究的初次CT检查有的病例可能处于COVID-19影像进展期。本研究有4例有淋巴结肿大(1.7%)，与文献不符，在复查CT中未发现有变化，淋巴结肿大也可能与COVID-19无关。

按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》，肺部影像显示24～48小时内病灶明显进展＞50%者按重型管理[10]，是影像区分普通型和重型的重要征象。本研究对两组资料的初次CT和5天内复查CT的影像征象进行比较，发现两组初次CT和复查CT的磨玻璃影范围、实变影范围、小叶间隔增厚、纤维索条影差异具有统计学意义(P＜0.05)。表明轻型/普通型与重型/危重型在初次CT检查中已有差异，可根据初次CT的影像征象对临床分型进行快速初步估计。本研究发现复查CT的胸腔积液增多都出现在重型/危重型患者(40.3%)，而轻型/普通型在初次CT和复查CT均未有发现，胸腔积液的出现有可能与COVID-19进展为重型/危重型有关。

综上所述，COVID-19轻/普通型和重/危重型患者的发病年龄、性别、有无肺部基础疾病、初次CT和5天内复查CT影像征象存在差异，以上指标能为鉴别COVID-19临床分型提供信息。