前列腺癌4例MRI误诊原因分析

1.四川成都市第二人民医院影像科 (四川 成都 610017)

2.四川省成都军区总医院干五病区 (四川 成都 610017)

3.重庆三峡中心医院病理科 (重庆 404000)

张 凌1 范 萍2 梁 娜1段 松3

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者4例，年龄51～68岁，平均(59.41±7.93)岁，发病时间3～10个月；临床症状：尿频4例，尿急3例，尿痛2例，血尿1例，夜尿增多2例，排尿困难2例。

1.2 MRI检查 采用德国西门子Magnetom Symphony 1.5T磁共振成像扫描仪，患者取仰卧位，使用相阵控体部线圈，检查前2h饮水500 mL充盈膀胱。线圈放置于患者盆部位置，将对应于前列腺水平的耻骨联合上缘置于背侧线圈三个单元的中央，腹侧线圈的中心对准耻骨联合上缘使腹背侧线圈的中心一致，腹侧线圈施加绑带固定。指导患者采用胸式呼吸，保持呼吸平稳，避免呼吸运动伪影。MRI常规扫描：前列腺轴位FSE-T2WI(TR400ms，TE12ms)，层厚3mm，FOV200mm，矩阵256×256，扫描范围包括整个前列腺和精囊；前列腺矢状位和冠状位FSE-T2WI(TR500ms，TE9.9ms)，层厚3mm，FOV380mm，矩阵256×192，FOV380mm，矩阵256×192。DWI扫描：采用EPI序列(TR2500ms，TE54 ms)，定位与轴位T2WI保持一致，扩散敏感系数分别选择0s/mm2和800 s/mm2，扫描范围包括整个前列腺和精囊，扫描时间3～5min。

2 结 果

诊断情况：(1)3例误诊为前列腺增生。年龄分别为48岁、53岁、56岁，均因尿急、尿频、尿潴留、排尿困难就诊，发病时间分别为5个月、10个月、6个月，经MRI检查未见前列腺肿瘤病灶，血清前列腺特异性抗原分别为8.4ng/mL、17.2ng/mL、14.3ng/mL，经前列腺组织穿刺活检未发现肿瘤细胞，直肠指诊提示前列腺增生。3例患者均接受前列腺切除术，经术后病理检查确诊为A期前列腺癌。3例患者均接受根治性手术，术后病情好转出院。(2)1例误诊为膀胱癌，年龄50岁，因尿痛、血尿、排尿困就诊，发病时间3个月，经MRI检查发现突入腔内肿块，膀胱壁局限性增厚，拟诊为膀胱癌收治入院。入院后完善各项检查，血清前列腺特异性抗原为31.7ng/mL。直肠指诊发现前列腺肥大、质硬，可以触及结节。再次行MRI检查可见前列腺外形不规则增大，突入膀胱内，前列腺包膜连续性中断。经前列腺组织穿刺活检，证实为前列腺癌累及膀胱。

3 讨 论

前列腺癌是发生在前列腺上皮性恶性肿瘤，临床表现为血尿、尿频尿急等症状，其发病可能与基因、环境、饮食等因素相关[5]。早期准确诊断是前列腺癌早期手术治疗的前提，有助于改善前列腺癌治疗效果，提高患者生存率。

目前前列腺癌诊断方法主要包括直肠指诊、MRI检查、前列腺特异性抗原检测、前列腺穿刺活检等[6-7]。其中直肠指诊早期诊断难度大，前列腺特异抗原测定特异度较低，而经直肠前列腺超声检查对前列腺癌的定位诊断敏感度较低。MRI具有较高组织分辨率与空间分辨率，可以从多层面、多方位观察前列腺组织，区分前列腺不同解剖结构，为前列腺疾病诊断提供无创影像学依据。随着MRI技术发展，动态增强MRI、磁共振波普成像、直肠内线圈等技术应用，MRI诊断前列腺癌的准确性不断提高[8]。但MRI对微小病灶、中央带病灶识别能力仍未能完全满足临床要求。

我院2014年3月至2017年3月共诊断82例前列腺癌，其中4例经MRI检查误诊，误诊率为4.9%。信号方面：正常前列腺组织在T1WI上呈现为均匀等信号结构，增生组织在T2WI上呈低信号[9-10]。 前列腺癌主要依靠T2WI呈现，正常外周带在T2WI上呈均匀高信号，如前列腺癌发生于外周带，则T2WI表现为孤立低信号，如前列腺癌发生于移行带或中央带，MRI检查存在一定难度，较难与前列腺增生区分[11-13]。 定位方面：前列腺肿瘤病灶一般局限于薄膜内，包膜完整因此在T2WI上呈环状低信号；当包膜受侵犯时，在T2WI上呈现为环状低信号中断；精囊侵犯时，在T2WI上呈现为局限性低信号；膀胱侵犯时膀胱颈出现不规则增厚，在T2WI上呈现为膀胱肌层低信号不规则变薄或中断。临床误诊类型有A期前列腺癌和前列腺癌累及膀胱癌。前列腺癌根据组织与病理形态差异可分为A、B、C、D等4期，A期前列腺癌通常难以发现，也被称为前列腺偶发癌，术前常规检查多诊断为前列腺增生等良性前列腺疾病，在前列腺切除术标本病理检查中偶然发现[14-16]。其余3期均可临床确诊为前列腺癌，DWI上扩散受限。A期前列腺癌常与前列腺增生同时发生，肿瘤病灶多发源于移行带与中央带，直肠指诊无法触及，极易被误诊为前列腺增生。本组中3例A期前列腺癌患者在MRI检查中未能正确检出肿瘤病灶，加之前列腺穿刺活检未发现癌细胞，导致误诊为前列腺增生。1例在右侧移行带可见前列腺癌，肿瘤体积1.1cm3，经病理组织学证实为浸润性低分化癌。另外2例为移行细胞癌，1例在中央带发现前列腺癌，肿瘤体积0.7cm3，1例在右侧移行带可见前列腺癌，肿瘤体积0.8cm3。而前列腺癌累及膀胱癌，中老年男性常伴有膀胱刺激症状，部分甚至出现排尿困难、血尿等，与前列腺癌尿频、尿急、夜尿增多等症状相似[17]。本组1例误诊为膀胱癌患者在MRI上发现膀胱颈及后侧壁局部隆起，而血尿与膀胱内占位常被作为膀胱癌的诊断依据，导致临床医师诊断时误诊为膀胱癌。该病例入院收治完善检查时，怀疑前列腺癌可能，再次行MRI检查，发现前列腺肿瘤病灶向膀胱内突出，判定为前列腺癌累及膀胱。因此本研究进一步分析MRI误诊原因为：(1)MRI对A期前列腺癌诊断准确率较低，主要由于病灶组织微小，超出MRI分辨率能力，或因其他原因造成外周带呈弥漫性低信号，影响前列腺癌诊断。另外MRI对于局限于中央带的前列腺癌，也缺乏较好诊断能力，不易与前列腺增生区分。(2)MRI检查对微小病灶与中央带病灶识别能力差，直肠指诊早期诊断难度大，前列腺特异抗原测定特异度较低。本研究中3例前列腺癌误诊为前列腺增生病例，均发生穿刺活检未检出肿瘤组织的情况，可能与选取穿刺部位有关。(3)医师个人主观因素也可能导致前列腺癌误诊或漏诊的发生。本组1例前列腺癌误诊为膀胱癌患者在MRI上发现膀胱颈及后侧壁局部隆起，诊断时带来先入之见，未对膀胱与前列腺毗邻关系作出准确分析，作出膀胱癌误诊，忽略前列腺癌可能性。

本研究对误诊经验进行总结，本研究认为，MRI诊断前列腺癌虽存在一定局限性，但仍是目前前列腺癌诊断最佳影像学方法，可通过引入直肠内线圈等技术完善前列腺MRI检查，参考其他辅助检查手段减少前列腺癌误诊发生。穿刺盲区是前列腺穿刺活检公认缺陷，目前尚无可靠解决方案，但可通过增加穿刺点等手段在一定程度上提高前列腺癌诊断准确率。同时临床医师对发生疼痛症状而无泌尿系症的老年患者应提高警惕，应考虑到前列腺癌转移可能性，进行病史询问、体格检查，补充直肠指诊、血清前列腺特异性抗原、前列腺穿刺活检等前列腺检查，确认有无前列腺癌可能性。另外前列腺癌是中老年男性常见恶性肿瘤，对此类患者不能过分依赖影像学检查，应充分考虑有无侵犯或转移情况，提高对前列腺癌相关特点认识，扩大临床知识面，减少前列腺癌误诊或漏诊发生。

综上，MRI是前列腺癌诊断重要影像学检查手段，但也存在一定误诊率，通过参考其他辅助检查方法，提高医师对前列腺癌相关特点认识，充分考虑前列腺癌侵犯与转移情况，有助于减少前列腺癌误诊发生。