肾移植术后再次体外循环心脏手术1 例报道

倪寅凯，赵金龙，付 亮，路喆鑫，陈宗辉，励 峰

上海交通大学附属第六人民医院心血管外科，上海 200233

心脏疾病是肾移植术后患者死亡的主要原因，约占全因死亡的40%[1]。目前临床上肾移植患者中合并心脏疾病者逐渐增多，肾移植已非心脏手术的禁忌。但体外循环可能导致肾功能受损，肾移植后免疫抑制治疗可能导致严重感染，肾移植后钙代谢异常会导致瓣膜钙化，这些都增加了肾移植患者心脏手术围术期管理的难度。总体来说，有关肾移植术后进行心脏瓣膜手术的报道较少。

1 临床资料

1.1 基本资料

患者71 岁，男性，反复活动后胸闷、气促半年余入院。超声心动图提示二尖瓣瓣尖对合、对位欠佳，瓣叶增厚，重度反流；三尖瓣重度反流；轻度肺动脉高压（40 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；左心房扩大（82 mm×58 mm），右心房扩大（73 mm×67 mm），右心室扩大，基底段左右径61 mm；房间隔缺损修补术后，心房水平未见残余分流，左心室射血分数为60%。

1.2 既往史

患者1983 年曾因先天性心脏病、房间隔缺损行体外循环下房间隔缺损修补术。2009 年曾诊断为心房颤动。2010年曾因肾功能衰竭行右肾移植术；术后长期口服环孢素（50 mg/次，2 次/d）及吗替麦考酚酯（250 mg/次，2 次/d）。

1.3 查体

患者身高168 cm，体质量54 kg，胸部正中陈旧性手术瘢痕，双肺呼吸音粗，心率80 次/min，律不齐，二尖瓣听诊区可及2/6 级收缩期杂音，双下肢不肿。

1.4 辅助检查

血常规检查示血红蛋白112 g/L。肾功能检查示尿素19.34 mmol/L、肌酐155 μmol/L、尿酸460.3 μmol/L。心电图检查示心房颤动。双肾超声检查示肾移植术后右肾区2个肾脏，其一73 mm×38 mm，皮、髓质结构不清，内见囊状暗区，46 mm×39 mm；其二100 mm×33 mm，形态正常，肾包膜完整，皮、髓质结构清晰。彩色多普勒血流显像示肾血流正常分布，左肾73 mm×38 mm，皮、髓质结构不清，内见数个囊状暗区，较大者28 mm×27 mm。

1.5 诊断及治疗

诊断为心脏瓣膜病、二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、心房颤动、心功能不全Ⅱ级、房间隔缺损修补术后慢性肾功能不全、右肾移植术后。

患者术前予以强心、利尿、低分子肝素抗凝、维持电解质平衡等治疗。于2019 年4 月26 日在全身麻醉下行二尖瓣生物瓣置换+三尖瓣生物瓣置换+心房颤动消融术。术中游离右侧股动脉备用，同时摇摆锯劈开胸骨，分离粘连，升主动脉及上、下腔静脉分别插管，上下腔静脉套带，阻断升主动脉、心脏停搏，切开右心房、房间隔，左心房、右心房分别单极消融，显露二尖瓣，二尖瓣瓣叶对合差，瓣叶增厚钙化，重度关闭不全，植入生物瓣（圣犹达，27 号），丝线关闭房间隔切口，复温，主动脉根部排气，开放主动脉阻断后心脏自动复跳，窦性心律。探查三尖瓣瓣环显著扩大、重度关闭不全，植入生物瓣（圣犹达，31 号）。关右心房切口。心外膜缝临时起搏导线。术中浅低温体外循环，共转机97 min，阻断44 min，灌注流量3 000 ～3 690 mL/min，灌注压力50 ～70 mmHg，术中超滤1 000 mL。免疫抑制剂的应用剂量同术前，术后口插管期间置胃管注入，进食后改为口服。患者术后第2 日拔除口插管，术后第3 日转回普通病房。术后应用头孢呋辛（1 g/次，2 次/d，静脉滴注）预防感染。患者术后3 d体温未超过38 ℃，血常规、C 反应蛋白、降钙素原及胸片等指标基本正常，停用预防性抗生素。患者术后未发生急性排斥及严重感染。围术期患者未进行透析，尿量维持可，尿素及肌酐水平与术前相仿。患者围术期尿量、肾功能指标见表1。

表1 患者围术期尿量及肾功能指标Tab 1 Perioperative urine volume and renal function

2 讨论

体外循环的低温、低灌注容易造成移植肾功能的损害，因此，肾移植患者行体外循环心脏手术的风险较正常人高，国外报道[2]患者死亡率为0 ～20%。

肾移植患者行体外循环心脏手术，围术期应注意以下几点：术前保证肾脏灌注，适量应用利尿剂减轻移植肾的负担；术中缩短体外循环时间，保证足够的灌注流量[70 ～75 mL/ （kg·min） ]和灌注压（50 ～65 mmHg）[3]；术后选用低肾毒性的抗生素，若长期应用抗生素，应警惕真菌感染。

对于术后免疫抑制剂的应用，仍有不同观点。王明岩等[4]认为，免疫抑制剂可能导致患者术后免疫力过低，造成感染和切口愈合不良，建议采用适当减量的方法；但是，免疫抑制治疗的中断或减量，也可能导致急性排斥反应发生。因此，张秋霞等[5]认为，术后可按照原有的方案和剂量使用免疫抑制剂。

本例患者因超声心动图检查提示二尖瓣瓣叶增厚伴有钙化，合并重度反流，三尖瓣瓣环明显扩大，结合患者年龄及肾功能等情况，我们选择了更为确切的二尖瓣、三尖瓣生物瓣置换，保留瓣下结构。术后复查超声心动图，显示二尖瓣及三尖瓣生物瓣无明显异常，使患者安全度过围术期。因为患者为第二次心脏手术，存在广泛粘连，无法游离双侧肺静脉及左心耳，因此我们仅选择了单极消融，并且未处理左心耳。患者术后复查心电图仍存在心房颤动，可能与术前心房较大、单极消融效果不确切有关；后期如有必要可进一步行经股静脉左心耳封堵术。患者术后3 d 肾功能有一过性升高改变，考虑与体外循环期间肾脏低灌注有关，后逐步回落至术前水平，说明体外循环下瓣膜置换手术对患者肾功能的影响是安全可控的。

肾移植术后行体外循环心脏手术的病例并不多见，再次行体外循环心脏手术的病例报道更少。我们认为，通过术中缩短体外循环时间，保证足够灌注流量和灌注压，围术期继续应用免疫抑制剂等方法，能够减轻肾功能损害，避免急性排斥反应和严重感染的发生。因此，对移植肾功能良好的患者行体外循环心脏手术是可行的。

参·考·文·献

[1] ShaRma A, GilBerTson DT, Herzog CA. Survival of kidney transplantation patients in the United States after cardiac valve replacement[J]. Circulation, 2010, 121(25): 2733-2739.

[2] Dresler C, Uthoff K, Wahlers T, et al. Open heart operations after renal transplantation[J]. Ann Thorac Surg, 1997, 63(1): 143-146.

[3] 陈燕桦, 张炳东. 体外循环的肾损伤及其保护[J]. 广西医科大学学报, 2013, 30(3)： 478-480.

[4] 王明岩, 高长青, 李伯君, 等. 肾移植术后行体外循环心脏手术的围术期处理[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2010, 26(6): 419-425.

[5] 张秋霞, 刘梅. 肾移植术后体外循环下主动脉瓣置换1 例[J]. 局解手术学杂志, 2017, 26(1): 76-77.