简化认知行为治疗对广泛性焦虑的疗效研究

张 丽，方 芳，朱智佩 ，申 远，柳 娜，李春波

1.上海市虹口区精神卫生中心心理科，上海 200083; 2.上海市普陀区精神卫生中心防治科，上海 200065；3. 上海交通大学医学院附属精神 卫生中心，上海市重性精神病重点实验室，上海 200030；4.同济大学附属第十人民医院精神科，上海 200072；5.南京医科大学附属脑科医院 医学心理科，南京 210029

广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）的特点为焦虑对象不明确或不固定，伴有运动性不安的症状，核心特征为慢性的、持续的对担忧的无法控制，及对威胁和风险的认知偏差，使患者的工作能力、人际交往、身心健康等受到严重损害[1]。目前GAD 的治疗以苯二氮䓬类、5- 羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）和5- 羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）等药物治疗为主，心理治疗为辅。但是药物治疗存在不良反应、复发和维持时间长等问题，且一些患者仅靠药物不能完全缓解病情[2-5]。

认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）是心理干预最主要的技术之一，对GAD 治疗的效果已被广泛证实[6-9]。近几年来国际上开始出现一种短期的心理疗法，即简短认知行为治疗（brief cognitive behavioral therapy，BCBT），临床试验及实践已验证其对焦虑症的疗效[10-13]。BCBT 在国外已获得逐步推广，其操作手册在初级医疗机构逐步得到运用；而国内尚无系统、详细、结构化的操作手册供初级医护人员使用，且对BCBT 疗效的报道较少。

本研究组前期开发了适合用于国内GAD 患者治疗的简化认知行为治疗（simplified cognitive behavioral therapy，SCBT）方法，报道了方法学和小样本开放研究结果[14-18]。本文进一步报道应用自编《简化认知行为治疗操作手册》（以下简称《手册》）治疗GAD 患者的国内研究，验证SCBT 对GAD 患者的疗效及预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究自2014 年3 月持续至2019 年3 月。连续招募就诊于上海交通大学医学院附属精神卫生中心、同济大学附属第十人民医院、上海市虹口区精神卫生中心、上海市普陀区精神卫生中心和南京医科大学附属脑科医院的GAD 患者。纳入标准：①年龄18 ～65 岁，汉族。② 符合《精神疾病诊断与统计手册（第五版）》[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders （Fifth Edition），

DSM-5] GAD 的诊断标准，通过简明国际神经精神访谈（the MINI-International Neuropsychiatric Interview，MINI）检查由1 名精神科医师确诊。③汉密尔顿焦虑量表-14（Hamilton Anxiety Scale-14，HAMA-14）得分≥14 分且≤29 分。汉密尔顿抑郁量表-17（Hamilton Depression Scale，HAMD-17）得分＜14 分。④教育程度为小学及以上。⑤ 有足够的视听水平能完成研究必需的检查。⑥近3个月未接受任何形式的心理治疗。⑦本人自愿参加。排除标准：①目前患严重躯体疾病者。②严重自杀企图者。③孕妇或哺乳期妇女。④共病精神病性障碍或伴有精神病性症状、精神活性物质依赖或滥用、人格障碍、精神发育迟滞者。⑤接受足量、足疗程抗焦虑抑郁药物和/或心理治疗无效者。本研究方案获上海交通大学医学院附属精神卫生中心伦理委员会审批。研究对象知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究工具

1.2.1 人口学资料 收集GAD 患者的一般人口学资料，包括患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况等基本信息。

1.2.2 广泛性焦虑量表 应用广泛性焦虑量表-7[19]（Generalized Anxiety Disorder Scale-7，GAD-7）评估既往2 周患者广泛性焦虑程度。GAD-7 为自评量表，共7 个条目，4 级评分，总分范围为0 ～21 分。焦虑程度划分：无临床意义的焦虑（0 ～4 分）、轻度（5 ～9 分）、中度（10 ～14 分）、重度（≥ 15 分）。

1.2.3 汉密尔顿焦虑量表 应用汉密尔顿焦虑量表-14[20]（Hamilton Anxiety Scale-14，HAMA-14）评估既往1 周内患者的焦虑程度。HAMA-14 为他评量表，共14 个条目，5级评分，总分范围为0 ～42 分。焦虑程度划分：没有焦虑（0 ～7 分）、可能焦虑（8 ～14 分）、肯定焦虑（15 ～21分）、明显焦虑（22 ～28 分）、严重焦虑（≥ 29 分）。

1.2.4 汉密尔顿抑郁量表 根据汉密尔顿抑郁量表-17[20]（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）评估既往1 周内患者的抑郁严重程度。HAMD-17 为他评量表，共17 个条目，4 级评分，总分范围为0 ～51 分。抑郁严重程度划分：没有抑郁症状（0 ～7 分）、轻度（8 ～17 分）、中度（18 ～23 分）、重度抑郁（≥ 24 分）。

1.2.5 SCBT SCBT 是根据《手册》对GAD 患者进行的治疗方法。本研究组在CBT 及查阅大量文献的基础上，自编了《手册》，可详细、结构化地指导治疗师进行治疗[14,16]。《手册》包括使用说明、流程目录、具体治疗内容和附表4 个部分。具体治疗内容是主体，详细说明了每次60 min 治疗的内容和时间安排，以及如何合理分配治疗时间。具体治疗内容包括：反馈家庭作业、本次治疗的主要内容、放松技术训练，以及布置家庭作业。每次治疗内容的重点突出、前后连贯，体现知-性 - 行模型。过程分为4 个阶段：①第1 ～5 次治疗，重点为负性认知识别和矫正，结合行为的验证。②第6 次治疗，重点为对前期工作的总结，建立信心。③第7 ～10 次治疗，重点为行为激活，聚焦问题解决的过程，掌握暴露技巧等。④第11 ～12 次治疗，重点为准备结束治疗，预防复发，建立有效的支持系统和树立合理的目标。

1.3 研究过程

研究计划采用完全随机设计的分配表，按入组顺序分配随机号，但实施过程中，由于数名患者担心药物不良反应或认为心理治疗无效，在随机分组后未能执行，致使整个随机研究设计受到了影响。将研究对象平行分成SCBT 组、SCBT+药物组、药物组，由同一位研究人员负责登记并记录入组情况。评估员为精神科医师、精神医学和心理学硕士生，共12 人，均经过一致性培训。在研究中严格遵循平行对照、单盲法（评估员不知道患者的分组情况）评估。在基线、2 周末、4 周末、6 周末、8 周末、12 周末（干预后1 个月，随访）、32 周末（干预后6 个月，随访）进行评估。

本研究是为了探索一种基层适用且可供未接受过系统培训的医护人员使用的技术，因此本研究的SCBT 实施者为精神科医生、心理治疗师、护士、精神医学和心理学研究生，并且未接受一致性培训。本研究对研究对象药物服用情况不做具体要求，药物治疗主要由门诊精神科医师 指导。

研 究 实 际 纳 入GAD 患 者154 例，SCBT 组47 例、SCBT+药物组58 例、药物组49 例。治疗结束时（8 周末），3 组的总脱落率为27.57%，SCBT 组、SCBT+药物组、药物组的脱落率分别为27.66%、22.41%、32.65%（图1）。

图1 本研究中GAD 患者的分组及脱落情况Fig 1 Grouping and dropping of GAD patients in this study

1.3.1 SCBT 组 患者在治疗期间仅接受SCBT，不接受其他形式治疗。疗程8 周共12 次（前4 周为2 次/周，后4 周为1 次/周），每次1 h，个体治疗。评估员在基线、2 周末、4 周末、6 周末、8 周末、12 周末、32 周末进行评估。

1.3.2 SCBT+药物组 患者在治疗期间接受SCBT+药物治疗，药物种类主要为SSRI 类、SNRI 类或苯二氮䓬类药物。评估员在基线、2 周末、4 周末、6 周末、8 周末、12 周末、32 周末进行评估。

1.3.3 药物组 患者仅接受药物治疗，不接受SCBT 治疗。药物种类主要为SSRI 类、SNRI 类或苯二氮䓬类药物。评估员在基线、2 周末、4 周末、6 周末、8 周末、 12 周末、32 周末进行评估。

1.4 结局指标

以临床治愈率（HAMA-14 评分≤7）作为判定疗效的主要结局标准，以各研究时点3 组患者焦虑、抑郁得分为次要结局指标。

1.5 统计学方法

采用 Epidata 3.1 建立数据库，进行双人独立录入。使用SPSS 17.0 软件对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料以±s 表示，组间比较采用方差分析；定性资料以n （%）表示，组间比较采用χ2检验。利用协变量的重复测量方差分析对3 组在不同研究时点焦虑和抑郁得分的变化进行分析；利用多变量协方差分析对3 组在每个研究时点上的焦虑和抑郁得分进行分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者的基本资料

试验纳入154 例患者，剔除一般资料仅为基线或少于2 次评估的20 例，最后纳入数据分析共134 例。采用全分析集（有至少1 次干预后的评估数据，即纳入分析），SCBT 组（n=39）、SCBT+药物组（n=53）、药物组（n=42），结果见表1。3 组患者的性别、文化程度、婚姻状况比较差异无统计学意义，年龄比较差异有统计学意义（P=0.033）。

表1 3 组GAD 患者的人口学资料Tab 1 Demographic data of three groups of GAD patients

2.2 3 组患者的临床治愈率

以临床治愈率（HAMA-14 评分≤7）作为主要结局指标，采用全分析集，3 组患者的治愈情况见表2。结果显示8 周末、12 周末、32 周末，SCBT 组的治愈率明显高于SCBT+药物组、药物组；SCBT+药物组与药物组治愈率比较差异无统计学意义。

表2 3 组GAD 患者在不同研究时点的治愈情况Tab 2 Clinical cure rate of GAD patients among three groups at different time points

以临床治愈率（HAMA-14 评分≤7）作为主要结局指标，3 组在不同研究时点的治愈情况采用符合方案集（仅分析完成干预的数据）分析，结果见表3。结果显示：8 周末、32 周末3 组临床治愈率比较差异无统计学意义，与全分析集结果不一致；12 周末SCBT 组的治愈率明显高于SCBT+药物组和药物组。

表3 3 组GAD 患者在不同研究时点的治愈情况Tab 3 Clinical cure rate of GAD patients among three groups at different time points

2.3 3 组患者的次要结局指标

各研究时点3 组患者的GAD-7、HAMA-14、HAMD-17 得分为次要结局指标；次要结局指标采用全分析集。

2.3.1 3 组患者在各研究时点的焦虑情况 以年龄、基线GAD-7 得分作为协变量进行重复测量方差分析，对 3 组在不同研究时点自评焦虑得分进行分析。结果显示：不满足球形检验（W=0.29，P=0.000）；多变量检验结果显示，时间因素不显著（F=0.84，P=0.534），时间与干预方式的交互作用显著（F=4.15，P=0.000）；组间分析结果显示3 种干预方式之间差异没有达到统计学意义（F=1.80，P=0.172）。

将年龄、基线GAD-7 得分作为协变量，对每个时间点上3 组间GAD-7 得分进行多变量方差分析。结果显示，基线时，SCBT 组自评焦虑得分明显低于SCBT+药物组和药物组（F=6.14，P=0.000）；8 周末、32 周末 3 组GAD-7 得分差异没有统计学意义（F=1.58，P=0.214；F=1.59，P=0.210）。

3 组GAD-7 得分总体上随时间呈下降趋势（图2），SCBT+药物组得分在6 周末、12 周末略有回升。

图2 3 组患者GAD-7 得分在不同研究时点的变化趋势Fig 2 Changes trend of GAD-7 scores of three groups at different time points

以年龄、基线HAMA-14 得分作为协变量进行重复测量方差分析，对3 组在不同研究时点他评焦虑得分进行分析。结果显示：不满足球形检验（W=0.29，P=0.000）；多变量检验结果显示，时间因素具有显著性（F=2.87，P=0.022），时间与干预方式无交互作用（F=1.40，P=0.180）；组间分析结果显示3 种干预方式间差异达到统计学意义（F=5.66，P=0.000）。

将年龄、基线HAMA-14 得分作为协变量，对每个时间点上3 组间HAMA-14 得分进行多变量方差分析。结果显示，基线时，SCBT+药物组他评焦虑得分明显高于SCBT 组和药物组（F=6.50，P=0.000）；8 周末，SCBT 组他评得分明显低于药物组（t=3.66，P=0.000）；12 周末、32 周末，SCBT 组他评得分明显低于SCBT+药物组和药物组（F=8.13，P=0.000；F=6.04，P=0.000）。

3 组患者的HAMA-14 得分总体上随时间呈下降趋势（图3）；SCBT 组持续下降，SCBT+药物组、药物组在12周末略有回升。

图3 3 组患者HAMA-14 得分在不同研究时点的变化趋势Fig 3 Changes trend of HAMA-14 scores of three groups at different time points

2.3.2 3 组患者在各研究时点的抑郁情况 将年龄、基线HAMD-17 得分作为协变量，进行重复测量方差分析，对3组患者在不同研究时点的HAMD-17 得分进行分析。结果显示：不满足球形检验（W=0.08，P=0.000）；多变量检验结果显示，时间因素不显著（F=0.76，P=0.584），时间与干预方式无交互作用（F=1.67，P=0.093）；组间分析结果显示3 种干预方式差异有统计学意义（F=3.91，P=0.020）。

将年龄、基线HAMD-17 得分作为协变量，对每个时间点上3 组间HAMD-17 得分进行多变量方差分析。结果显示：基线时，SCBT 组HAMD-17 得分明显低于SCBT+药物组；8 周末、32 周末，3 组抑郁得分差异无统计学意义（表4）。

表4 3 组GAD 患者在不同研究时点的HAMD-17 得分比较Tab 4 Comparison of HAMD-17 scores of GAD patients in 3 groups at different time points

3 组患者的HAMD-17 得分总体均随时间呈下降趋势。SCBT 组持续下降；SCBT+药物组总体下降，在12 周末出现回升；药物组总体下降，在6 周末和12 周末出现大幅度回升。

3 讨论

与传统CBT 相比，SCBT 高度结构化且治疗次数相对较少，因此在基层更容易实施和推广。SCBT 对治疗师的要求比传统CBT 要低，本研究的治疗师均未接受系统培训，但施治效果和《手册》评估均较好。表明经过简短培训，非专业人员可以掌握并实施SCBT 技术，从而解决了传统CBT 培训治疗师的难题。SCBT 有助于减轻患者的焦虑和抑郁症状，与既往研究一致[21-24]。SCBT 包括了传统CBT 中对GAD 效果最好的暴露和认知重建成分[25]。在SCBT 实施过程中，通过让患者学习认知矫正技术，并在行为上做到不回避，改变以往的应对模式。通过12 次的治疗，使得症状得以改善。

SCBT 操作也存在不足。与传统CBT 相比，治疗师发现SCBT 的每次治疗安排不能完成预期的治疗目标，提示SCBT 可能需要对治疗内容进一步优化和调整。此外，《手册》仅针对患者广泛性焦虑障碍的症状，但GAD 患者常共病抑郁、惊恐和躯体等问题，《手册》中未作细分。

SCBT 组的临床治愈率高于SCBT+药物组和药物组，与既往研究[25]发现联合治疗效果最佳不一致。首先，这可能是因为3 组基线的异质性较大，SCBT 组入组时焦虑程度最轻。其次，SCBT+药物组和药物组患者对药物不良反应的担忧以及依从性差等，会增加这2 组患者的焦虑程度。符合方案集显示，3 种干预方式的疗效、预后相当，这与全分析集的结果不一致，可能因为本研究中SCBT 组的脱落率、失访率较低，使全分析集分析结果中SCBT 的疗效优于其他2 组。

研究过程中，患者和治疗师在不同阶段均提出了问题和建议，如内容上需要删除或精简（如第2 次叙事写作、每次放松训练等），增加核心技术的比重（如思维与情绪的识别、行为激活技术等），强调对家庭作业的讨论等；形式上需要发展并推广团体形式的SCBT；随着互联网的发展，今后可开发多渠道的治疗，比如通过互联网、电话、邮件、微信，或开发APP 应用等多种灵活便捷的方式来实施治疗。

本研究亦存在局限，如由于患者担心药物不良反应、认为心理治疗无效等原因，有几位患者在随机分组后未能实施SCBT，且长期随访的样本量较小，在一定程度上对结局产生影响；SCBT+药物组的服药情况未做严格限制，也可能存在混杂效应；有关心理治疗的不良反应未能专门收集相关数据。今后，我们将加大长期随访的样本量以及全面的结局评估，来验证SCBT 的预后并进一步发展团体形式的SCBT。

参·考·文·献

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