超声评估全身麻醉喉罩和气管导管通气对胃进气的影响

高红梅，鲍 杨，李淑芸，殷苏晴，朱 玲，杨立群

1.上海健康医学院附属嘉定区中心医院麻醉科，上海 201800；2.上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科，上海 200127

流线型气道喉罩（streamlined liner of pharynx airway，SLIPA）为足靴状流线型设计，更符合咽部的解剖结构，因此具有良好的气密性。SLIPA 的前部有1 个可容纳50 mL 反流液体的空腔，具有临床操作简便、患者创伤小的特点，目前在临床上应用日益广泛[1]。传统观念认为全身麻醉机械通气时，气管导管可以有效地封闭下呼吸道。而SLIPA 的使用方法不同，是否因使用SLIPA 出现漏气而使气体进入胃内，升高胃内压，增加反流误吸的风险，是麻醉科医师普遍担忧的问题。胃窦部超声检查是通过对胃窦区的超声显影反映胃内容物的一种检查手段，该检查可以客观地观察胃内进气情况[2]。本研究通过超声检查比较SLIPA 与气管插管在全身麻醉的不同时期胃进气的情况，探讨喉罩临床应用的安全性，为临床应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性试验。选取2017 年9 月—2018 年5月上海健康医学院附属嘉定区中心医院择期行全身麻醉下手术患者70 例。纳入标准：①年龄18 ～65 岁。②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。③体质量指数（body mass index，BMI）18 ～30 kg/m2。④手术当日早晨超声下可清晰显示胃窦部。⑤SLIPA 和气管导管均可选择的患者。采用随机数字表，将患者区组随机分为SLIPA 组（S 组）35 例和气管导管（endotracheal tube）组（T 组）35 例。排除标准：①预计插管困难、扁桃体异常肿大者。②手术当日早晨超声下平卧位查见液体或食物的Perlas 分级为2 级[3]或右侧卧位查见大量液体者。③手术切口位于上腹部等无法进行胃窦部超声检查者。④未能够按照分组完成插管或者置入喉罩者。⑤未能够按照预计时间点完成超声检查者。⑥实际麻醉时间＜60 min 或＞180 min 者。本试验经医院伦理委员会批准，所有患者充分理解试验内容并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者术前常规禁食、禁饮。进入手术室后，采用Bene View T5 多功能监护仪常规监测患者无创血压（noninvasive blood pressure，NIBP）、心电图（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2），以及呼气末二氧化碳分压（end-tidal pressure of carbon dioxide，PETCO2），记录麻醉诱导期面罩给氧时及麻醉维持期气道峰压（peak inspiratory pressures，PIP）。

麻醉诱导：2 组患者均依次静脉注射异丙酚（阿斯利康公司，英国）1.5 ～2.5 mg/kg、舒芬太尼（人福医药集团股份公司，武汉）0.4 ～0.6 µg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，上海）0.2 mg/kg 进行全身麻醉诱导，待睫毛反射消失后面罩给氧去氮。S 组肌松满意后置入SLIPA（杭州富善医疗器械有限公司，杭州），在喉罩尾端、中段、突出部位涂布无菌石蜡油，根据喉罩宽度与患者甲状软骨最大宽度相等的原则选择喉罩型号（47 ～57 号）[4]。轻推患者的顶枕部，使颈伸展、头轻度后仰，左手拇指放置口内，提起下颌，右手握持喉罩，紧贴硬腭推入口腔，直至遇到明显的顿挫感。患者胸廓呼吸运动良好，胸部听诊呼吸音对称，PETCO2波形正常，SpO2为99%～100%，无气体从口内发出时，即视为喉罩插入成功［5］。麻醉医师依据性别为T 组男性选择7.0号钢丝气管导管，为女性选择6.5 号钢丝气管导管。插管（喉罩）成功后连接麻醉机行机械通气，采取容量控制通气模式，氧流量2 L/min，初始潮气量设置为8 mL/kg，呼吸频率为12 次/min，吸呼时间比为1:2，根据PETCO2调整潮气量和呼吸频率，使PETCO2处于30 ～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术中吸入七氟醚（丸石制药株式会社，日本）1%～2%联合瑞芬太尼0.1 ～0.2 µg/（kg·min）和丙泊酚3 ～6 mg/ （kg·h）维持，间断追加顺式阿曲库铵。若有闻及S 组漏气声，为其调整喉罩位置，直至达到理想通气；若仍有少量漏气，则停止吸入麻醉，仅予以静脉维持；若无法达到理想通气，则更换为气管导管并统计时剔除该例。

胃窦部超声检查：选用GE-Healthcare 彩色数字型超声诊断仪Venue 40 凸阵低频（2 ～5 MHz）探头进行胃窦部超声检查。定位在上腹、剑突下旁正中矢状面，通过水平或垂直方向滑动探头，以肝脏、腹主动脉、下腔静脉为标志寻找胃窦。分别于诱导前、插管（喉罩）后即刻、拔管（喉罩）前、拔管（喉罩）后即刻4 个时间点进行胃窦部超声检查。测量胃窦区截面的长径（D1）及与之垂直的短径（D2），计算胃窦区截面积［cross sectional area（CSA），CSA=D1× D2×π÷4］[6]；并根据临床公认的胃进气标准，即胃窦区出现面积明显增大的声影或“彗尾征”确定为胃进气[7]（图1）。

图1 麻醉维持期患者胃进气的超声影像Fig 1 Ultrasonoscopies of gas insufflation during anethesia maintenance

所有患者的麻醉均由同一高年资麻醉医师完成。胃窦部超声检查由另一位超声经验丰富的麻醉医师操作。

1.3 观察指标

记录：①诱导前（T0）、插管（喉罩）后即刻（T1）、插管（喉罩）后5 min（T2）、术毕（T3）、拔除气管导管（喉罩）前（T4）、拔除气管导管（喉罩）后即刻（T5）的SpO2。② T1、T2、T3 的PETCO2。③面罩通气期间及麻醉维持间的PIP。④T0、T1、T4、T5 的CSA。⑤根据超声下“彗尾征”评估患者是否胃进气。

1.4 统计学分析

2 结果

试验共纳入70 例。S 组有1 例因舌体肥大，置入喉罩2 次不成功，换成气管插管；1 例患者实际麻醉时间＞180 min；1 例患者麻醉时间＜60 min；2 例患者未能按预计时间点完成胃窦超声检查；共剔除5 例。T 组有3 例患者未能按预计时间点完成胃窦超声检查；2 例患者实际麻醉时间＞180 min；共剔除5 例。最终统计计算纳入S 组30 例，T 组30 例。

2.1 患者一般资料比较

2 组患者的一般资料见表1。2 组的年龄、性别、BMI、ASA 分级、手术时间、麻醉时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 2 组患者一般情况比较Tab 1 Characteristics of basic clinical data of the two groups

2.2 2 组患者SpO2 情况比较

2 组患者SpO2情况比较见表2。不同时间点SpO2的组间比较差异无统计学意义；2 组T1 时SpO2均较诱导前明显升高（S 组，P=0.000；T 组，P=0.020）；2 组T5 时SpO2均较拔管前明显下降（S 组，P=0.019；T 组，P=0.011）。

表2 2 组患者SpO2 情况比较Tab 2 Comparison of SpO2 between the two groups

2.3 2 组患者PETCO2 的比较

2 组患者PETCO2的比较见表3。T1、T2 时，2 组间PETCO2比较差异无统计学意义；T3 时，S 组PETCO2较T组明显增高（P=0.000）。

表3 2 组患者PETCO2 情况比较Tab 3 Comparison of PETCO2 between the two groups

2.4 2 组患者的PIP 比较

2 组患者的PIP 比较见表4。麻醉诱导面罩通气期间的PIP，S 组为（14.0±2.9）cmH2O（1 cmH2O=0.1 kPa），T 组为（13.5±3.0） cmH2O，2 组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。麻 醉 维 持 期 的PIP，S 组 为（16.9±3.8） cmH2O，T 组 为（16.9±3.7） cmH2O，2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2 组患者PIP 比较Tab 4 Comparison of PIP between the two groups

2.5 2 组患者胃进气比较

2 组患者胃进气比较见表5。通过对患者胃窦区长径（D1）、短径（D2）的测量，计算得T0、T1、T4、T5 相应4 个时点的胃窦CSA。2 组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表5 2 组患者在4 个时点的超声下胃窦CSA 比较Tab 5 Comparison of antrum CSA at four different times between the two groups

通过对胃窦区超声图像是否有“彗尾征”评估胃进气见表6，诱导期（T0—T1）、麻醉维持期（T2—T3）、拔管期（T4—T5），2 组患者胃进气例数的组间比较，差异无统计学意义（P=0.894）；3 个时期组内两两比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表6 2 组患者不同时期胃进气情况比较Tab 6 Comparison of gastric insufflation in different periods between the two groups

3 讨论

麻醉科医师关注的核心是如何减少和控制患者在围术期的应激和创伤，降低麻醉和围术期的并发症[8]。如今，全身麻醉越来越普及，对不同的手术及患者选择何种气道管理方式来达到安全有效，是每一位麻醉科医师需要综合评估的问题。气管插管下全身麻醉是沿用多年的气道管理方式。然而，气管插管时，喉镜会导致患者会厌及气管导管的机械性刺激从而导致儿茶酚胺、糖皮质激素的浓度迅速升高，引起血流动力学的剧烈变化[9]。SLIPA 因其操作简便、置入迅速、不接触声门和气管的特点而被广泛应用于临床。SLIPA 外形如同人足，足尖位于食管开口，足背可以上抬舌体，足跟的突起可以使其固定在患者的软腭和鼻咽之间，喉罩的活动余地较小，因此只要大小合适就比较容易获得满意的口咽腔生理通气道，而且相对密封。但SLIPA 也有其不足，它无法像气管导管那样能有效地封闭下呼吸道，是否因此出现漏气而使气体进入胃内，升高胃内压，从而增加反流和误吸的风险，值得深入研究。

胃窦部超声检查能够定性或者定量地监测胃容量[10]，多项研究[2,11]表明超声发现胃进气的敏感性高且准确可靠。同时，超声检查在探讨全身麻醉合适的面罩通气压力时发挥着重要作用[12-13]。本研究通过胃窦部超声检查比较全身麻醉期间不同气道支持方式对胃进气的影响，研究结果表明相对于气管导管，SLIPA 并不增加麻醉期间的胃进气。虽有3 例患者因气腹或体位变动后PIP 分别达到25、26、29 cmH2O 后出现咽部漏气，颈部可闻及漏气声，且通过调整头颈位置、提下颌操作后仍无法调至更佳位置，但极少量的漏气并不影响潮气量及CO2的排出，均继续维持直至手术结束并顺利拔除喉罩。这3 例患者的术终胃窦部超声检查均未发现胃内进气，从而推断听到的漏气声是气体通过咽部外泄的声音，并未进入胃内，这与李博等[14]的观点相似。可见，SLIPA 虽然对于声门的密封性不如气管导管好，但对于食管的密封性较好，即使有少量的气体无法顺利进入气道，但由于其在食管入口有很好的密封性，因此气体不会轻易进入食管，而是通过喉罩与咽壁衔接处排出体外。另外，超声发现2 组患者在插管及麻醉维持过程中的胃进气例数较少，仅为3 例或4 例，而在拔管（喉罩）阶段均出现了9 例明显胃进气。3 个时期的2组比较差异均无统计学意义，可能因为入组患者总例数较少，因此后续仍需扩大样本数进行深入研究。本研究亦提示临床麻醉医师注意拔管期患者发生呛咳，从而减少胃内进气，确保平稳拔管。

全身麻醉的气道管理在满足患者需氧的同时还要保证CO2的充分排出。本研究发现手术结束时喉罩组比气管导管组的PETCO2明显升高，且较气道建立初升高幅度显著，由此可以推论喉罩对于CO2的排出较气管导管少，可能因为SLIPA 空腔体积较气管导管大，明显增加了机械无 效腔。

综上所述，全身麻醉过程中选择合适的SLIPA 并不会增加患者胃进气的发生。但为了防止CO2蓄积，应及时调整机械通气参数，如增加频率以利CO2的排出。对于要经历长时间的腹腔镜手术或肺氧和能力欠佳的患者，选择气管导管则更为适宜。

参·考·文·献

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