胎粪性腹膜炎的临床特征及预后相关因素分析

王朋朋，朱晓东，谢 伟

上海交通大学医学院附属新华医院儿童急重症医学科，上海 200092

胎粪性腹膜炎（meconium peritonitis，MP）是由各种原因导致胎儿宫内肠穿孔，胎粪流入腹腔引起的无菌性、异物性、化学性腹腔炎症。MP 的发病率较低，平均每35 000 名活产婴儿中仅1 例发病[1]。MP 患儿肠穿孔通常由梗阻引起，如胎粪栓塞综合征、肠狭窄、肠扭转、肠闭锁、肠套叠、先天性巨结肠等[2]。胎粪是一种强炎性介质，腹膜炎的严重程度取决于患儿在宫内肠穿孔时间的早晚。胎粪在腹腔内可以钙化形式存在，可导致腹水、纤维化、钙化和囊肿的形成[3]。如今，随着产前诊断、孕产期管理、早期手术的系统化诊疗，MP 患儿的生存率已达84%[4]。本研究主要探索MP 患儿产前超声及围产期的基本情况、术前相关炎症指标等，探讨其预后的可能相关因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性纳入2006 年5 月—2018 年12 月在上海交通大学医学院附属新华医院接受手术干预的MP 患儿资料。纳入标准：①符合MP 诊断标准。②接受手术或其他外科干预。③出生0 ～28d 新生儿。根据患儿术后有无出现并发症（包括脓毒血症、腹腔感染、中枢神经系统感染、伤口感染、多脏器功能障碍、粘连性肠梗阻、胎粪性肠梗阻、短肠综合征等）分为2 组，即并发症组（n=24）和无并发症组（n=30）。研究获上海交通大学医学院附属新华医院伦理委员会批准。

MP 患儿的确诊分为产前超声确诊和出生后确诊[5]。产前超声确诊标准：超声检查发现患儿腹腔内钙化灶、不规则厚壁假性囊肿、肠腔扩张、孤立性腹水且排除胎儿水肿综合征者。出生后诊断标准：患儿出生后出现肠梗阻等临床症状，并有典型的影像学表现，包括肠梗阻、钙化影、气腹、囊肿、腹水。

1.2 研究方法

1.2.1 患儿一般资料 回顾性收集MP 患儿的一般资料，包括产前超声表现、性别、胎龄、出生体质量、Apgar（appearance、pulse、grimace、activity、respiration，Apgar）评分、入院日龄、手术日龄、术前实验室指标、手术时间、术后相关并发症等。

1.2.2 超声检查 所有产前确诊的患儿均在医院产科接受产前超声检查。胎粪性腹膜炎的产前超声表现主要为腹腔内钙化灶、腹水、肠管扩张、腹腔内假性囊肿，伴或不伴羊水过多[6]。

1.2.3 手术干预 MP 患儿的手术指征为出现完全性肠梗阻或腹膜炎。手术方式依病理变化而不同，单纯粘连性肠梗阻以解除梗阻为原则，对于局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎，可行腹腔引流术或肠切除吻合术；当患儿病情危重，如腹腔感染严重、肠管炎症性水肿，一期肠吻合术容易发生吻合口瘘，需采取分期手术，行肠造瘘术[5]。

1.3 统计学分析

用SPSS22.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料采用±s 表示，2 组间比较采用独立样本t检验，定性资料用n （%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

研究纳入55 例MP 患儿，其中无并发症组有1 例疑似合并先天性肾上腺皮质增生，家属放弃治疗，最终纳入数据分析为54 例患儿，分为并发症组（n=24）、无并发症组（n=30）。产前诊断确诊41 例，13 例未接受产前检查或检查未确诊MP，以呕吐和/或腹胀（8 人）、胎粪排出延迟（1 人）、反复便血（1 人）、皮肤黄染（1 人）、早产儿（2 人）住院。

2.1 患儿一般资料

患儿一般资料见表1。男性36 名、女性18 名；胎龄33.43 ～41.57 周，平均（37.71±1.70）周；出生体质量2 035.00 ～4 280.00 g，平均（3 218.00±445.00） g；其中早产儿16 人，包括并发症组9 人和无并发症组7 人。并发症组的胎龄及出生体质量均低于无并发症组（P=0.021，P=0.022），差异有统计学意义。其他性别、Apgar 评分、分娩方式等差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 并发症组及无并发症组临床特征及术前情况比较Tab 1 Characteristics of basic clinical features and preoperative condition between groups with or without complications

2.2 超声检查结果

本研究中超声检查产前确诊共41 例，孕周范围为22 ～38 周，平均（29.32±4.75）周。患儿超声表现中有31 例次肠腔扩张、2 例次腹腔钙化灶、12 例次腹水、5 例次腹腔囊肿。并发症组有15 例为产前超声确诊MP，无并发症组有26 例为产前超声确诊MP，2 组比较差异有统计学意义（P=0.039）；患儿产前超声表现为腹水，并发症组有6 例，无并发症组有3 例，2 组差异有统计学意义（P=0.022），2 组的其他超声表现比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。

2.3 手术干预结果

导致胎粪性腹膜炎的原因，小肠闭锁或狭窄42 例（其中回肠闭锁38 例，70.37%），其他12 例为阑尾穿孔、结肠闭锁、自发肠穿孔等。手术干预见表1。手术干预采用一期肠吻合术27 例；二期肠切除肠吻合+肠造瘘术26例；1 例因腹水多，循环及呼吸衰竭，行腹腔引流术。其中，并发症组二期手术14 人，较无并发症组二期手术12人多，2 组手术方式差异无统计学意义。患儿入院日龄平均为0.5 d，手术基本在入院1.5 d 内完成。并发症组入院日龄（1.08±2.39） d，手术日龄（2.25±3.33） d；无并发症组入院日龄（0.07±0.25） d，手术日龄（0.63±0.85） d； 并发症组比无并发症组的入院及手术日龄大且差异有统计学意义（P=0.041，P=0.029）；并发症组术前炎症指标可见CRP 水平（17.58±19.02）较无并发症组（10.77±9.26）高，且差异有统计学意义（P=0.048）。

3 讨论

MP 的发病机制可能为肠系膜血流量减少导致黏膜坏死，血流量进一步下降引起肠壁坏死和穿孔；或者管腔内问题引起，如肠闭锁、狭窄、扭转等以及宫内感染等[7-8]。既往文献[9]报道MP 肠穿孔多发生于回肠，偶可见发生于结肠，本研究结果与其基本一致。本研究中的男性患儿明显多于女性患儿，所占比例为66.67%，与既往研究结果一致[10-11]。

MP 病变出现在胎儿（胎龄20 周）开始肠蠕动后，本组患儿中最早确诊的孕周为22 周，平均约30 周，最常见的产前超声表现为肠腔扩张，其次为腹水，与既往研究[8,12]基本一致。以往MP 的发生率虽然较低，但患儿的病死率很高，20 世纪60—80 年代患儿的病死率高达43%～48%[10]，随着产前诊断技术的不断进步和医师的经验积累，MP 的产前检出率已明显提高，产前超声的检出率可达74%～93%[6,13]。近年来，MP 的病死率已降为6%～11%[10]。本研究发现2 组患儿的产前超声诊断、入院及手术日龄差异有统计学意义（均P＜0.05）。产前诊断明确的患儿可以在围产期得到及时的产前咨询，以及包括小儿外科、产科、新生儿科等在内的多学科的共同关注。患儿及时入院及手术可有效评估、预防感染及电解质紊乱，明显降低术后并发症的发生[12]。因此，对MP 患儿在早期做出正确的诊断、术前处理及术后治疗，是提高患儿生存率的关键。既往研究[1]报道，罹患腹膜炎的胎儿在新生儿期发生肠梗阻，24 h 内进行手术可显著改善预后，而出生36 h 后进行手术患儿的病死率是前者的3 倍[5]。因此，MP 患儿出生后尽早进行包括手术在内的积极治疗，有利于改善预后。

我们比较2 组术前CRP 水平，结果提示2 组差异有统计学意义（P=0.048）。MP 开始是无菌性、化学性腹膜炎，但如果肠穿孔在出生后依旧存在，细菌繁殖并且持续恶化会导致强烈的炎症反应[14]，因此早期手术干预可以预防细菌定植，降低感染率并最终降低病死率。本研究中并发症组术前CRP 水平较无并发症组高,表明并发症组患儿的腹腔感染严重，肠管质量差。严重的炎症反应会导致患儿早产，出生后出现呼吸衰竭、进行性炎症反应等[8]。与既往研究[9]基本一致。同时，我们发现胎龄及出生体质量与患儿的预后相关（P=0.021，P=0.022），并发症组的早产儿比例明显高于无并发症组，可能因为MP 患儿一般炎症反应较重，而严重的炎症反应可导致患儿早产。早产儿的器官发育均未完善，体质量低，围手术期管理、手术操作和麻醉等都有一定的难度。Shyu 等[14]研究也表明早产儿与MP 病死率密切相关。因此术后并发症的发生是综合因素的结果。

MP 较为少见，目前对产前诊断、术前状态等因素对术后并发症影响的报道较少。本研究提示对胎儿腹水、腹腔囊肿、肠腔扩张或钙化应充分重视，出生后腹胀或呕吐的患儿，应密切观察出生后的临床表现，及时手术干预。因此，积极的术前评估、及时的手术治疗可减少MP 患儿炎症，改善预后。

参·考·文·献

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