保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌根治21例预后

张善家，王胜利，于庆生

作者单位：1六安市中医院外四科，安徽 六安237005；2安徽中医药大学第一附属医院普外科，安徽 合肥230031

直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，我国2018年最新癌症报告显示，位居我国恶性肿瘤第五位，城市中发病排名第二位，且其发病率呈逐年上升的趋势[1]。肿瘤手术切除仍是直肠癌唯一根治性治疗手段，全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision，TME）是治疗直肠癌的标准术式[2-3]。但关于TME手术中对肠系膜下动脉（Inferior Mesenteric Artery，IMA）的处理存在两种争议的方式[4-7]：一是保留左结肠动脉（Left Colic Artery，LCA）的低位结扎，认为该术式有利于增加吻合口血供，可减少吻合口瘘的发生；另一种方式是在IMA根部高位结扎血管，认为该术式操作简单，有利于减少吻合口张力及淋巴结彻底清扫。因此，本研究比较行高位结扎病人与低位结扎病人术中及术后的情况，探讨在腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA的可行性及意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究回顾性分析了2015年1月1日至2017年12月31日六安市中医院胃肠外科收治的40例腹腔镜直肠癌根治术病人的病例资料。

1.1.1 纳入标准 （1）年龄≤70岁，可接受腹腔镜手术；（2）肿瘤下缘距肛缘小于12 cm的原发性中低位直肠腺癌；（3）未行经肛或经骶切除；（4）分期Dukes C期以内（含C期）。

1.1.2 排除标准 （1）多原发的结直肠癌；（2）因并发症而行急诊手术者；（3）合并严重心肺等基础疾病者；（4）既往腹部中大型手术史；（5）术前行放化疗者；（6）行预防性造口者；（7）病例资料不完整者。

1.1.3 分组 依据上述标准共40例病人入组，其中男性19例，女性21例，体质量指数（BMI）范围18.4～31.5 kg/m2，中位 BMI 25.8 kg/m2，将其分为高位结扎IMA组及保留LCA组。保留LCA组21例，年龄范围38～70岁，平均年龄58.4岁；高位结扎IMA组19例，年龄范围35～70岁，平均年龄59.2岁。两组病人在年龄分布等方面差异无统计学意义（P＝0.856）。保留LCA组中，术后病理分期为Dukes A、B、C期的病人分别为4、8、9例，而高位结扎IMA组则为3、7、9例,两组构成差异无统计学意义（P＝0.947），具有可比性。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。见表1。

1.2 手术方法 全麻下病人取头低足高右侧倾截石位，建立二氧化碳气腹（压力为14 mmHg）并探查腹腔。所有手术均由同一组外科医生完成（主刀独立完成腹腔镜直肠癌手术＞200例），全组病人均按照全直肠系膜切除（TME）原则手术。

保留LCA组：采用中央入路切开右侧直肠旁沟，由下往上切开直肠系膜至小肠系膜根部后左转，即进入左侧Toldt间隙。暴露肠系膜下神经丛与IMA，然后切开从IMA起始至直肠上动脉之间的血管鞘，确认LCA分支后切断IMA。沿LCA走行方向进一步裸化LCA直至与肠系膜下静脉（Inferior Mesenteric Vein，IMV）交叉部，于交叉处切断IMV。在进行血管裸化的过程中，顺势清扫位于由IMA右侧缘、IMV右侧缘、IMA根部、LCA所构成的区域内的所有结肠系膜组织，完成第3站淋巴结清扫。

高位结扎IMA组：采用中央入路切开右侧直肠旁沟，由下往上切开直肠系膜至小肠系膜根部后左转，即进入左侧Toldt间隙。暴露肠系膜下神经丛与IMA，脉络化IMA后距离IMA根部约2.0 cm处切断IMA，不保留LCA，并清扫肠系膜下血管根部淋巴结。

1.3 术后辅助治疗［8］术后病理分期Dukes B期、Dukes C期病人术后常规行8个疗程XELOX方案化疗6次；术中发现肿瘤侵犯盆腔壁者术后追加放疗。

1.4 观察指标 （1）围手术期相关指标：手术时间、术中出血量、术中结肠残端缺血需游离结肠脾曲情况、术后排气时间、吻合口瘘、吻合口出血、术后住院时间；（2）术后病理：肿瘤病理分期、肿瘤下切缘距离、IMA根部淋巴结清扫数目。（3）术后总体生存率、无病生存率。

1.5 随访 所有病人均获术后随访，病人常规于术后3个月开始术后第1次随访，术后2年内每3个月随访1次，5年内每6个月随访1次。随访项目包括胸腹盆腔增强CT、肿瘤标记物和结肠镜检查。随访截止时间为2019年3月31日。

1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验进行比较；计数资料用χ2检验，两组生存率的分析采用Kaplan-Meier方法，两组生存率比较采用Log-rank检验；等级资料的计分按照相应等级得分计。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人围手术期相关指标比较 两组手术均获得成功，无中转开腹，无围手术期死亡病例。两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、吻合口瘘和术后住院时间均差异无统计学意义（P＞0.05）。保留LCA组吻合口出血4例，高位结扎IMA组吻合口出血1例，两组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。高位结扎IMA组6例因乙状结肠残端缺血，从而游离脾曲；保留LCA组无游离脾曲病例，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。两组病人术后病理证实标本切缘均达到R0切除。两组病人术后病理肿瘤下切缘距离、IMA根部淋巴结清扫数目相比差异无统计学意义（P＞0.05）。余见表2。

2.2 两组病人术后随访比较 术后4年多随访时，两组病人均无死亡病例。两组病人总体生存率（61.5%比60.8%）、无病生存率（53.2%比51.5%），χ2值分别为1.247、0.938，P值分别为0.73、0.81，差异无统计学意义（P＞0.05）。见图1，2。

图1 保留左结肠动脉组与高位结扎肠系膜下动脉组病人总体生存曲线比较

图2 保留左结肠动脉组与高位结扎肠系膜下动脉组病人无病生存曲线比较

3 讨论

目前，随着腹腔镜技术的快速发展及TME的推广和应用，直肠癌手术后远期疗效已明显改观[9-10]。但腹腔镜TME手术对IMA的处理依然存在争议。IMA位于降乙结肠的系膜内，发自腹主动脉前壁，主要分支有LCA、乙状结肠动脉（Simgmoid Artery，SA）和直肠上动脉（Superiorrectal，SRA），提供从结肠脾区到大部分直肠的血供[11]。LCA由肠系膜上动脉最上处发出，在腹膜深部其向左侧，其血流主要循环至包括横结肠、左半结肠脾区及降结肠等广泛区域。目前直肠癌根治术中，对IMA处理分为IMA低位结扎和IMA高位结扎。IMA低位结扎是在IMA左结肠动脉分支下方结扎，即保留LCA，而IMA高位结扎是在IMA根部结扎，不保留LCA。两种术式争论的焦点：①术后并发症是否有影响，尤其是术后吻合口瘘的发生率有无影响；②局部淋巴结清扫效果有无影响；③术后复发转移及预后有无影响。

本研究回顾性分析保留LCA的IMA低位结扎和IMA高位结扎的临床资料，结果显示两组手术时间，术中出血量，术后排气时间，第三站淋巴结清扫数目，肿瘤下切缘距离，术后吻合口瘘，术后住院时间均差异无统计学意义。表明两组病人手术操作难度、手术安全系数、手术根治是否彻底等均差异无统计学意义。IMA高位结扎组术中结肠残端缺血需游离脾曲病人（6/19）例明显高于保留LCA的IMA低位结扎病人（0/21）（P＜0.05），表明保留LCA的病人近端肠管血运较好。

吻合口瘘是消化道肿瘤术后最常见的并发症之一，且恢复时间较长，严重影响病人术后康复，严重者甚至会导致病人死亡。因此，预防和降低腹腔镜直肠癌根治术后吻合口瘘的发生依然是当代结直肠外科医生研究的热点和难点。研究表明[12-13]，吻合口瘘的发生与病人年龄、营养状况、是否患有糖尿病、术前是否有肠梗阻等相关；同时与病人术中消化道重建时吻合口血运，吻合口张力密切相关。临床实际中发现高位结扎IMA后结肠残端供血不足，甚至缺血而必须游离结肠脾曲，从而导致切除更多的肠管以保证吻合口血运。Komen等[14]检测了33例离断IMA前后结肠残端的血流情况，结果发现不保留LCA的高位结扎组与保留LCA的低位结扎组平均血流变化比值为1.48∶0.91（P＝0.04），说明保留LCA组结肠灌注明显好于高位结扎IMA组。本研究中保留LCA组发生乙状结肠残端缺血游离脾曲与高位结扎组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。吻合口张力同样也是术后吻合口瘘的重要原因。很多学者认为高位结扎IMA会使结肠系膜游离度更大，吻合口张力最小，便于吻合。在临床操作中发现[15]，保留LCA虽然降低了结肠的游离度，但近端结肠的血供更加丰富，可以避免因肿瘤因素而过多地切除结肠，从而有利于进行无张力吻合。因此保留LCA的IMA低位结扎，不仅可以增加吻合口血运，同样有利于无张力吻合。

IMA根部区域淋巴结作为直肠癌淋巴引流的第3站，位于IMA起始部、LCA发出部和肠系膜下静脉之间，是进展期直肠癌转移的重要途径，对病人的术后复发率及生存期均有重要影响[16-17]，往往通过术后该区域清扫的淋巴结病理阳性率来判断病人预后[18]。因此，对于手术中对此部分淋巴结清扫是必要的，有意义的。众多研究认为[19]，IMA高位结扎能更加简单、彻底的清除该区域淋巴结；而保留LCA的IMA低位结扎不仅增加淋巴结清扫难度且不利于淋巴结彻底清扫。但随着腹腔镜手术技术的成熟及提高，保留LCA的IMA低位结扎同样可以做到保证淋巴结的彻底清扫，目前已被众多结直肠外科医生采用[20]。本研究中两组病人手术时间、术中出血量，术中淋巴结清扫差异均无统计学意义；表明保留LCA的IMA低位结扎，同样可以做到安全彻底的淋巴结清扫。

综上所述，在腹腔镜TME直肠癌手术中，保留LCA可以完成与高位结扎IMA同样彻底的淋巴清扫，不增加病人的复发率和转移率，同时有效地保证了吻合口血供，降低吻合口瘘发生率及游离脾曲概率，有利于病人术后快速康复，近期疗效较满意，有临床推广价值，但本研究样本量小，随访时间短，获得的结论有可能不够全面，其远期疗效有待进一步的随访观察。