医保支付方式改革对新疆某三甲医院的影响及对策

柏提古丽·才力克 姜小明 胡曙疆 张帆

[摘要] 目的 分析医保支付方式改革对乌鲁木齐某三甲医院的影响，根据结果提出对策建议。 方法 收集乌鲁木齐某三甲医院2014～2018年医保相关数据，结合访谈法对结果进行分析。 结果 新疆实行控总额、控均费为主导的，按病种付费为主的复合付费方式。然而，按病种付费的推行进度较缓慢。该院2014～2018年就诊人数逐年增多，医保患者各年度次均住院和门诊费用比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。该院城镇職工医保患者就诊次均费用水平整体高于城镇/城乡居民医保患者。此外，2014～2018年新疆基本医保统筹支付比例略有提升，但不同医保类型之间尚有较大差距。 结论 该院近年来就诊人数逐年增加，次均医疗费用控制工作完成较好。但目前仍以按项目付费为主要收费方式，按病种付费推行进度较缓慢。新疆现阶段医保支付方式改革缺乏具体措施以及有效的监督手段，可能会导致院方在执行过程中积极性不高。院方应从自身做起，积极探索按病种付费的实际执行办法，如调整临床路径，降低医疗成本，做好控费工作，提高医保信息化程度，将改革政策真正贯彻落实。

[关键词] 医疗保险;支付方式;改革;费用控制

[中图分类号] R197.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（b）-0043-05

The influence and countermeasure of the reform of medical insurance payment method in a third-class hospital in Xinjiang

CAILIKE·Baitiguli1   JIANG Xiaoming2   HU Shujiang3   ZHANG Fan4

1.College of Public Health， Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi   830001， China; 2.The Second Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi   830054， China; 3.Office of Medical Insurance Management， the Second Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi   830054， China; 4.Department of Medical Administration， the Second Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi   830054， China

[Abstract] Objective To analyze the impact of the reform of medical insurance payment methods on a third-class hospital in Urumqi， and to propose countermeasures based on the results. Methods The medical insurance related data of a third-class hospital in Urumqi from 2014 to 2018 were collected. While combined the interview method， the results were analyzed. Results Xinjiang implements a compound payment method that was dominated by the total amount of control and the average amount of control. However， the implementation of payment by disease was slow. The number of hospital visits in the hospital from 2014 to 2018 were increased year by year. Compared the medical insurance patients' annual hospitalization and outpatient expenses， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. The average cost of medical service visits of urban employees of the hospital was higher than that of urban/urban and rural residents. In addition， from 2014 to 2018， Xinjiang′s basic medical insurance overall payment ratio was increased slightly， but there was still a large gap between different types of medical insurance. Conclusion In recent years， the hospital′s number of doctors has increased year by year， and the second-time average medical cost control work has been completed well. However， payment by project is still the main charging method， and the implementation of payment by disease is slow. The lack of specific measures and effective monitoring methods in the current reform of the medical insurance payment method in Xinjiang may result in the hospital's enthusiasm in the implementation process. The hospital should start from its own， and actively explore practical implementation methods for payment by disease， such as adjusting clinical pathways， reducing medical costs， doing a good job in fee control， improving the degree of medical insurance information， and truly implementing the reform policy.

[Key words] Medical insurance; Payment method; Reform; Cost control

医疗保险支付方式的改革是医药卫生体制的核心内容之一，关系着医疗保险的平稳运行，是医疗保险过程中涉及各方经济利益最直接、最敏感的环节[1]。医保支付方式设计的合理性和科学性尤为重要，关系到医保资金管理、医疗质量和民众的健康，是保证医保和国民经济健康有序发展的关键一环[2-4]。自2015年起，新疆实行控总额、控均费（简称“双控”）为主导，按病种付费、按人头付费、按服务项目付费相结合的复合付费方式。本研究调查新疆现行医保支付方式，以某三甲医院为例，讨论医保支付方式改革产生的影响以及对策研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性分析法，连续收集2014年1月～2018年12月新疆某三甲医院就诊的城镇职工基本医疗保险患者与城乡居民基本医疗保险患者的门诊和住院相关资料，数据来源真实可信。

1.2 方法

采用访谈法对该院医疗保险部门负责人进行访谈，了解该院医保支付方式改革制度的执行现况及遇到的问题。

1.3 观察指标

①患者就诊类型：门诊、住院;②费别：区医保、市医保、兵团医保、铁路医保、城镇居民医保/城乡居民医保;③医疗费用：总费用、个人支付、个人账户支付、统筹基金支付。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以中位数或四分位数间距[M（Q）]表示，采用Kruskal-Wallis检验。计量资料以例数或百分比表示。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 该院2014～2018年实施按病种付费具体数量情况

乌乌鲁木齐市自2015年起重点推行按病种付费方式改革[14]，到2018年医保局规定病种数由30个增加至137个。该院实际执行按病种付费的病种数量仅有十余种，并未达到规定标准。

2.2 该院2014～2018年医保患者次均门诊、住院治疗费用情况比较

该院2014～2018年医保患者次均门诊费用整体呈上升趋势。次均住院费用在2014～2016年呈上升趋势，自2017年起略有回落。2014～2018年次均门诊、住院费用比较，差异有高度统计学意义（H = 2926.363、31.067，P < 0.01）。见表1。

2.3 该院2014～2018年不同医保类型患者门诊及住院费用总体情况比较

该院2014～2018年不同医保类型患者就诊人次整体呈现上升趋势，其中城镇职工医保患者数量远高于城镇/城乡居民医保患者人数。城镇职工医保患者住院人次平均增长率为14.87%，门诊人次平均增长率为6.43%。城镇/城乡居民医保患者住院与门诊患者就诊人次年平均增长率分别为59.22%和60.31%。2014～2018年不同医保类型患者次均门诊/住院费用比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.4 该院2014～2018年城镇职工医保患者住院/门诊就诊人次、费用补偿情况

该院2014～2018城镇职工医保患者住院与门诊费用总额均有不同程度的增加，住院费用总额涨幅较大。住院费用次均补偿比2015年略有提升，2016年起逐年降低，平均补偿比为66.91%。门诊费用次均补偿比2014～2016年有小幅回落，2017年起保持平稳，平均补偿比为55.97%，门诊费用补偿比例变化幅度较小。见表3。

2.5 该院2014～2018年城乡居民医保患者住院/门诊就诊人次、费用补偿情况

该院2014～2018年城镇/城乡居民医保患者就诊人次、住院与门诊费用总额呈较大幅度增加。住院费用补偿比例年均增长率为1.55%，门诊费用补偿比例年均增长率为2.75%。见表4。

3 讨论

3.1 2014～2018年城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险改革发展

自2014年起，乌鲁木齐城镇职工基本医疗保险统筹调整最高支付限额，由5.4万元提高至8.0万元，并增加大病保险、门诊慢性病等多种补偿措施。2016年起，新疆全面整合城乡居民基本医疗保险制度，包括基本医疗保险和大病保险，2018年基本完成整合。此外，2016年起新疆城乡居民医保患者在三级医院住院费用和门诊费用补偿比分别提高至55%和50%，保险统筹基金年度内最高支付限额为9.0万元。

3.2 该院2014～2018年医保患者人次逐年增加

该院2014～2018年医保患者就诊人次逐年增多，其中城镇职工医保患者人数增速较平稳。一方面，可能由于医保制度的完善，参保居民人数有所增加[5];另一方面，可能是该院医疗水平有所提升，医院知名度提高，吸引更多患者。此外，该院还进行院区扩建，医疗环境得到改善，就医过程更加舒适便捷也是吸引患者的重要原因。

3.3 城镇职工与城乡居民医保患者医疗费用补偿比例略有提升

近年来，新疆城镇职工医保与城乡居民医保患者补偿比例均有所提高。其中，城乡居民医保门诊费用补偿比例增幅较大，但与城镇职工医保患者补偿比例仍有较大差距。值得注意的是，2017年调整医疗服务价格，一些新引进的治疗技术、诊疗项目和部分医療耗材费用更改为自费项目。可能是导致2018年城镇职工医保患者住院费用补偿比例有所下降的原因。

3.4 该院2014～2018医保患者住院/门诊次均医疗费用呈上升趋势

实施医保支付方式改革以来，控制医疗费用不合理增长是重要目标之一[6-10]。该院2014～2018年住院/门诊次均费用控制工作完成较好，体现"双控"医保支付制度改革有一定成效。此外，城镇职工医保患者费用水平远高于城镇/城乡居民医保患者，可能是该患者统筹支付比例较高，对医疗费用敏感度降低，导致产生过度治疗需求的情况出现。

3.5 该院对医保支付方式改革执行现况及遇到的问题

该院当前以按服务项目支付方式为主要收费方式，实际按病种付费的病种数量并未达标。主要原因可以从政府和院方两个方面分析，医保相关部门虽出台了一系列医保支付方式改革政策和文件，但在推行力度和具体实施措施方面仍有待完善的，未能很好地调动医疗机构执行按病种付费的积极性，提升推行按病种付费方式的难度。

4 对策及建议

4.1 将推行按病种付费制度落到实处

新疆现行的医保支付方式仍然相对单一，实际按病种付费的病种数量太少。医保部门应结合新疆维吾尔自治区经济水平和参保居民的实际情况和具体需求，进一步完善改革措施，加大按病种付费方式实际执行和监督力度。确保改革不只是停留在政策层面，使患者从改革中真正受益[10]。定期对已核定的按病种付费医疗服务价格进行科学评估与动态调整，有利于调动医院执行积极性。同时，在一定程度上避免院方为控制费用偏向收治轻症患者，推诿重症患者的情况出现。此外，应对新开发的治疗项目和手术进行评估，将符合准入条件的项目及时收录至医保目录，能够有效降低患者经济负担，也可提高医务人员科研积极性，推动医疗技术革新。医院应合理分配医疗资源、规范按病种付费的疾病临床治疗路径，提高诊治效率，有利于制约医疗费用的不合理增长。

4.2 控制医疗费用增长速度

控制医疗费用增长速度，关键是控制住医疗支出的上涨势[11-12]。在现行医保政策下，医保基金承担患者费用的主要部分，因而患者对医疗费用的敏感度降低，有可能发生医疗机构诱导患者医疗需求的现象，导致医疗费用不合理上涨[13]。这种情况有可能更多地发生在补偿比例较高的城镇职工医保患者。因此，医院应加大对不合理用药、治疗的审查和惩罚力度并且根据实际情况动态的调整质量指标，如重复手术、检查等，并积极探索科学有效的控费办法[14-16]。政府在推进改革的同时，加强医保对医疗行为和医疗费用控制的监管，出台相应的监管制度条例，用法律手段约束医疗机构的违规行为。

4.3 完善配套设施，提高信息化程度

医院应完善医保费用支出监测系统，记录患者诊疗期间相关数据，包括患者症状、诊断结果、检查项目及结果、药物使用，提高医保信息透明度，实现医保数据的信息化和智能化[17]，有助于对医保费用支出实时监控，重审不合理支出项目。该系统的完善使医保部门和医保机构及时掌握医保患者费用支出的实际情况，并由专业的审核人员定期对医保费用进行审核。

4.4 医院应积极探索新的管理模式

医保支付方式改革会对医院的治疗成本管理，资金运行管理，绩效考核体系等方面产生影响[18-20]。医保支付方式的改变会影响医院的收入，并对传统医院管理模式造成一定的冲击，促使医院进行控制成本的有效探索。因此，医院须采取其他方式和途径调动医生的工作积极性，并通过合理的奖惩手段提高疾病治疗质量与效率。

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（收稿日期：2019-12-12  本文编辑：王晓晔）