腰方肌阻滞对腹腔镜结肠癌根治术患者免疫球蛋白及补体3水平的影响

王以瑞 叶琦刚 叶克平

[摘要] 目的 探討腰方肌阻滞对腹腔镜下结肠癌根治术患者免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）及补体3（C3）水平的影响，为临床工作提供参考。 方法 选择本院2019年1～9月拟择期行腹腔镜下结肠癌根治术患者40例，应用随机数字表法分为全麻复合腰方肌阻滞组（实验组）和全麻复合切口局部浸润组（对照组），每组20例。全麻诱导后实验组行超声引导下双侧腰方肌阻滞，每侧各注射0.375%罗哌卡因20 mL，对照组则切口部位行浸润阻滞，注射0.375%罗哌卡因40 mL。观察并记录两组患者的手术时间、失血量、术后每24小时布托啡诺输注总量及术后48 h内眩晕、呕吐次数，记录术后首次肛门排气时间。于麻醉前30 min（T0）、术后1 d（T1）、术后3 d（T2）和术后7 d（T3）清晨测定血清中IgG、IgM、IgA，C3水平。 结果 与对照组相比，实验组术后24 h布托啡诺输注总量以及术后48 h内眩晕、呕吐次数均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;与对照组相比，实验组IgG、IgM、C3 在T1、T2时明显高于对照组，实验组IgA在T2时明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;与T0比较，T1和T2实验组与对照组的IgG、IgM、IgA和C3均明显低于T0，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 全麻复合双侧腰方肌阻滞对腹腔镜结肠癌根治术患者机体的体液免疫抑制影响较小。

[关键词] 腰方肌阻滞;腹腔镜;直肠癌根治术;免疫球蛋白;补体3

[中图分类号] R735.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）12-0140-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of quadratus lumborum block on immunoglobulin （IgG， IgM and IgA） and complement 3 （C3） levels in patients undergoing laparoscopic radical resection of colon cancer， and to provide a reference for clinical practice. Methods 40 patients undergoing elective laparoscopic radical resection of colon cancer from January to September 2019 were selected， and were divided into the group of general anesthesia combined with quadratus lumborum block（experimental group） and the group of general anesthesia combined with local incision infiltration （control group） by using random number table method， with 20 patients in each group. After induction of general anesthesia， the experimental group was treated with ultrasonically guided bilateral quadratus lumborum block， with an injection of 20 mL of 0.375% ropivacaine on each side; and the control group received infiltration block at the incision site， with an injection of 40 mL of 0.375% ropivacaine. The operation time， blood loss， total amount of butorphanol infusion every 24 h after surgery， and number of dizziness and vomiting within 48 h after surgery of the two groups of patients were observed and recorded， and the first postoperative anal exhaust time was recorded. Levels of IgG， IgM， IgA and C3 in serum were determined 30min before anaesthesia（T0）， 1 day after surgery （T1）， 3 days after surgery（T2）， and 7 days after surgery（T3）. Results Compared with the control group， the total amount of butorphanol infusion 24 hours after surgery and the number of dizziness and vomiting within 48 h after surgery in the experimental group were significantly lower than those in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）; compared with the control group， IgG， IgM and C3 in the experimental group were significantly higher at T1 and T2 than those in the control group， while IgA in the experimental group was significantly higher at T2 than that in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）; compared with T0， IgG，IgM， IgA and C3 in the experimental group and the control group were all significantly lower at T1 and T2 than at T0， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion General anesthesia combined with bilateral quadratus lumborum block has little effect on humoral immunosuppression in patients undergoing laparoscopic radical resection of colon cancer.

[Key words] Quadratus lumborum block; Laparoscopic; Radical resection of rectal cancer; Immunoglobulin; Complement 3

結肠癌是消化系统恶性肿瘤中最为常见的肿瘤之一。近年来，随着微创理念的深入和腹腔镜技术的进步，腹腔镜下手术切除术是结肠癌患者最重要的治疗方法之一[1]。然而，由于结肠癌患者年龄普遍较大，再加上手术时间较长，手术刺激、人工气腹等引发应激反应抑制机体的免疫功能，这些均可能增加患者感染及肿瘤转移的风险[2]。有资料显示，结肠癌患者外周血T淋巴细胞亚群和自然杀伤细胞（NK）活性均显著下降。而全身麻醉复合神经阻滞如硬膜外神经阻滞、腹横肌平面阻滞等可以明显提高镇痛效果、节省全麻药物、降低手术应激，同时减轻手术对机体细胞免疫功能的影响[3]。腰方肌阻滞是一种新兴的腹壁神经阻滞技术，操作简单、并发症少，广泛应用于腹部外科的镇痛[4]。目前，腰方肌阻滞对结肠癌根治术患者体液免疫功能影响的研究较少，本研究旨在探讨腰方肌阻滞对腹腔镜下结肠癌根治术患者免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）、及补体3（C3）水平的影响，为临床工作提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2019年1～9月拟择期行腹腔镜下结肠癌根治术患者40例。ASA分级I～Ⅱ级，年龄50～75岁，男女不限，无远处淋巴结及脏器转移。术前免疫功能明显异常、药物过敏史、肥胖、恶病质、严重系统性疾病、放疗化疗或激素治疗史者将排除，术中中转开腹或出血量大于500 mL的也将其排除。采用随机数字表法分为两组即全麻复合腰方肌阻滞组（实验组）和全麻复合切口局部浸润组（对照组），每组20例。两组患者的性别、年龄、体重比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究经患者知情同意并获本院伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

患者术前常规肠道准备、禁流质8 h、禁饮2 h，术前无麻醉前用药。术前半小时抗生素输注。入手术室后监测心电图、血氧饱和度、无创血压、脑电双频指数和中心静脉压、有创动脉压。实验组与对照组两组均先采用静脉麻醉诱导：舒芬太尼0.3～0.4 mg/kg，丙泊酚1.3～2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。气管插管，机械通气（潮气量5～8 mL/kg，频率10～15次/min），通气参数根据呼吸末二氧化碳调整，维持在35～45 mmHg。实验组在全麻诱导后进行超声引导下双侧腰方肌前外路阻滞[5，6]：患者平卧位，阻滞侧沙垫垫高15°，常规消毒铺巾，采用EDGE超声（SonoSite公司，美国）、高频6～13 MHz超声探头，将探头放置于髂嵴与肋缘之间Petit三角，显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌结构，随后探头向后追踪腹横肌，直至腹横肌腱膜和腰方肌。采用平面内技术将0.375%罗哌卡因（批号：PS05069，AstraZeneca公司，瑞典）20 mL注射于腰方肌与腹横筋膜之间间隙。另一侧同样方法操作。对照组在全麻诱导后进行局部切口浸润阻滞：于切口周围注射0.375%罗哌卡因40 mL扇形逐层进行浸润阻滞。所有注药操作前均进行认真的回抽，避免局麻药血管内注射。麻醉维持：靶控输注瑞芬太尼3～5 ng/mL，丙泊酚2.5～5 μg/mL，根据BIS值（波动于40～60）调节丙泊酚剂量。间断注射苯磺酸顺式阿曲库铵维持肌松。术中若收缩压<90 mmHg或平均血压低于基础值的30%，给予麻黄碱6 mg或去氧肾上腺素50 μg治疗，心率<50次/min给予阿托品0.5 mg治疗。术毕静注帕瑞昔布钠40 mg，接博创电子镇痛泵术后镇痛：布托啡诺10 mg加生理盐水稀释至100 mL，负荷剂量2 mL，背景输注2 mL/h，单次按压2 mL，锁定15 min。所有的操作均由同一位麻醉医生完成。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者的手术时间、失血量、术后每24小时布托啡诺输注总量及术后48 h内眩晕、呕吐次数，记录术后首次肛门排气时间。于麻醉前30 min（T0）、术后1 d（T1）、术后3 d（T2）和术后7 d（T3）清晨空腹抽取中心静脉血5 mL。离心处理取上清液，采用西门子BMⅡ全自动生化分仪（德国）测定血清中IgG、IgM、IgA，补体C3水平。术后随访由同一位不知分组情况的麻醉医生完成，免疫球蛋白及补体3的检测由同一位检验技师完成。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两组独立样本t检验或单因素方差分析，采用LSD-t检验进行多重比较，组内资料比较采用重复测量方差分析，计数资料以频数或百分率表示，比较采用χ2检验，当最小理论数<5，比较采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后24 h布托啡诺输注总量、术后48 h内眩晕、呕吐发生率、手术时间、术中出血量及术后首次肛门排气时间比较

与对照组相比，实验组术后24 h布托啡诺输注总量及术后48 h内眩晕、呕吐发生率明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者的手术时间、术中出血量及术后首次肛门排气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组血清IgG、IgM、IgA和C3水平比较

与对照组相比，实验组IgG、IgM、C3在T1、T2时明显高于对照组.差异有统计学意义（P<0.05），而在T0和T3时差异无统计学意义（P>0.05）;实验组IgA在T2时明显高于对照组.差异有统计学意义（P<0.05），而在T0、T1和T3时差异无统计学意义（P>0.05）;与T0比较，T1和T2实验组与对照组的IgG、IgM、IgA和C3均明显低于T0，差异均有统计学意义（P<0.05），而T3两组IgG、IgM、IgA和C3差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

随着人们生活习惯、环境因素的改变及结肠镜检查的普及，结肠癌的发病率及检出率越来越高，已快速跃升至恶性肿瘤的前五位，且发病人群越趋年轻化[7]。手术切除是结肠肿瘤治疗的主要手段。腹腔镜手术由于切口小，出血少，创伤轻，康复快等优点，已成为手术切除的主流趋势[8]。然而，腹腔镜结肠癌切除术手术时间冗长，手术创伤较一般手术大，而且肿瘤患者年龄普遍较高，加上二氧化碳气腹本身患者免疫抑制功能[9]，这些均易导致患者术后免疫功能低下，术后感染及肿瘤转移的风险增加。正与我们前期的研究[10]结果一致：直肠癌根治术患者术后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明显低于术前，提示患者细胞免疫功能受到抑制，直至术后3 d趋于恢复。而本研究的结果也显示：与术前相比，腹腔镜结肠癌根治术患者术后第1天、术后第3天的血清IgG、IgM、IgA和C3水平均明显降低，体液免疫功能受到一定的抑制。因此，围手术期如何保护肿瘤患者免疫已成为当前的热点问题。

人体的免疫系统由免疫器官、免疫组织、免疫细胞及免疫分子等组成。免疫球蛋白是免疫活性分子中的一类，免疫球蛋白指具有抗体活性的球蛋白，它分布在全身体液中，包括IgG、IgM、IgD和IgE，其中IgG，IgM和IgA是最为重要的效应分子，其生物学效应主要包括与抗原特异性结合，激活补体，促进吞噬功能等功能，发挥机体体液免疫的重要作用。

补体是存在于血清及组织液中的一组具有酶活性的糖蛋白，可被抗原-抗体复合物激活，在非特异性免疫中发挥重要功能，也参与抗体介导获得性免疫应答的启动和调节[11]。其中C3含量最高，在经典及旁路途径中均起作用，是补体系统中最为重要的补体之一[12]。本研究以IgG、IgM、IgA和C3作为体液免疫及补体非特异性免疫的观察指标。本研究发现：全麻复合腰方肌阻滞IgG、IgM、C3在术后第1天、术后第3天以及IgA在术后第3天均明显高于全麻复合局部浸润阻滞，提示腰方肌阻滞可减轻手术对体液免疫的抑制，从而改善结肠癌根治术患者术后的免疫功能。我们前期的一些研究[3，10，13]也发现：腰方肌阻滞可减轻手术对T淋巴细胞的抑制，改善肿瘤患者术后免疫功能。可见，腰方肌阻滞对患者术后整体免疫功能均有一定的保护功能。季蒙等[14]的研究发现：腰硬联合神经阻滞和静脉全麻均可抑制肿瘤患者的免疫功能，尤其是抑制细胞免疫，而腰硬联合神经阻滞对免疫功能抑制相对较轻，这与本研究结果相类似，但他的研究结果显示：无论腰硬联合神经阻滞和静脉全麻对直肠癌手术患者体液免疫均无明显影响，这些与本研究结果不同。可能的原因是所用的麻醉方法、肿瘤病种以及手术方式均不同导致结果的差异。

本研究采用的是超声引导下腰方肌阻滞。腰方肌阻滞是目前新兴的神经阻滞方法，采用长效局麻药单次注射可达到10～12 h[10]，甚至术后48 h的术后镇痛效果，镇痛时效明显长于硬膜外神经经阻滞及腹横肌平面阻滞[15]。目前，广泛应用于各类腹部手术的镇痛管理，是多模式镇痛的重要手段。由于药物可直接通过胸腰筋膜扩散至胸腰椎旁间隙，因而阻滞范围更加广泛可能是腰方肌阻滞镇痛效果持久原因之一[16，17]。正如本研究结果显示：与局部浸润组相比，腰方肌阻滞术后24 h布托啡诺输注总量更少，相对应的术后镇痛不良反应发生率也明显降低。良好的术后镇痛效果也可能是腰方肌阻滞有效减轻了手术应激对免疫功能的抑制作用，同时，腰方肌阻滞也节俭了全麻药物的用量，降低了全身麻醉药物对免疫的抑制功能。覃广业等[18]研究显示罗哌卡因腰方肌阻滞复合舒芬太尼静脉自控镇痛用于直肠癌根治术患者可明显减少阿片药物消耗，减轻血清IgA、IgG、IgM的抑制，与本研究结果相似。有研究[19，20]显示，预先镇痛可更好的维护机体免疫球蛋白及补体的水平，对术后免疫产生保护效应，因此，本研究也在术前即行腰方肌阻滞或局部浸润阻滞，以达到良好的术前镇痛效应，减少伤害性刺激导致机体免疫功能受抑制。

综上所述，全麻复合双侧腰方肌前外侧路阻滞可以明显减少患者术后阿片类药物的用量并降低阿片相关并发症的发生率，同时，对腹腔镜结肠癌根治术患者机体的体液免疫抑制影响较小。

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（收稿日期：2019-10-29）