锁定钢板固定对老年肱骨近端骨折的疗效分析

陈军平， 王国寿， 谭伟源

据报道，肱骨近端骨折（proximal humerus frac⁃ture，PHF）的发病率不断增加，尤其是在老年人中［1］。大多数稳定或最小移位的PHF患者可以保守治疗［2，3］，骨折端移位的 PHF 可能需要手术治疗，以实现骨折稳定性并进行早期活动［4］，但PHF的手术治疗仍然是骨科医生面临的挑战［4，5］。PHF的处理方法包括张力带固定、髓内钉固定、非锁定和锁定钢板固定和肩部半关节置换（HA）等［6，7］，但何者为最佳术式仍未有共识。生物力学数据和临床结果表明，锁定钢板固定是更为常用和有前途的固定肱骨近端骨折的方法，然而，采用锁定钢板治疗的PHF患者并发症发生率较高［6，7］，而且部分老年患者常因身体等特殊原因不得不采用保守治疗。本研究收集49例老年PHF患者临床资料进行回顾性分析，旨在分析锁定钢板固定在治疗老年人肱骨近端骨折中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年9月～2019年6月遵义医科大学第五附属（珠海）医院收治的49例老年肱骨近端骨折患者临床资料，接受锁定钢板固定治疗的32例患者为观察组，实施保守治疗的17例患者为对照组。

入选标准：①按Neer评分2～4部分肱骨近端骨折；②年龄＞60岁；③低能损伤为主，不伴有严重并发症。排除标准：①4部分肱骨近端骨折不适合手术固定，更适合用关节成形术治疗；②开放性骨折；③既往同侧肩部手术；④其他影响愈合的全身性疾病及不接受随访者。

其中保守治疗组男20例，女12例；年龄61～82岁，平均（72.9±5.9）岁；骨折送至医院时间2～8 h，平均（5.57±2.24）h。锁定钢板固定组男11例，女6例；年龄62～83岁，平均年龄（72.8±6.0）岁；骨折送至医院时间3～9 h，平均（5.27±2.12）h。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组：肩关节使用小夹板、吊袋固定6周，所有患者术后接受物理治疗3周，之后肘部、手部和腕部的活动从开始增加摆锤运动。6周后，随着运动范围和强度恢复，解除小夹板固定。

观察组：给予锁定钢板固定术治疗。麻醉同对照组，于肩关节外侧做一小弧形切口，从三角肌入路，将肌束钝性劈开，并将其两边牵开，肱骨骨折近端充分暴露后，清除近端血肿和坏死软组织，采取撬拨，并对骨折部位手动推压，使其复位，有大结节或碎骨块可使用钢丝或松质骨螺钉进行固定。选择适宜肱骨近端锁定钢板，放置于肱骨大结节下方5 mm处及结节间沟后侧5～10 mm处，并使用3.5 mm的皮质骨螺钉进行固定，后通过C臂机观察，确定复位成功后，再次使用锁定螺钉固定。检查修复关节囊及肩袖损伤，并通过活动肩关节以检查是否固定完好，放置引流后将手术切口关闭。手术治疗结束后将手臂悬挂于胸前，以适当制动。术后进行常规抗生素治疗10 d。具体如图1。

表1 纳入研究患者的基本资料

1.3 评价指标

临床评估包括以下内容：①疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）评价患者术后第1 d、1周、2周疼痛程度，分值0～10分，评分越高疼痛程度越强。②肢体肿胀程度采用肿胀程度分级方法对患者术后2周肿胀情况进行评价，无肿胀或轻微肿胀为优；肿胀且出现皮纹为良；肿胀但无皮纹为差；肿胀严重，且出现水泡为极差。③临床疗效评估根据患者骨折部位康复情况评定，显效：骨折线对位理想，连接性骨痂出现，伤口完全愈合，术后功能完全恢复；有效：骨折对位在一半以上，伤口基本愈合，功能基本恢复；无效：骨折部位呈畸形愈合，或不愈合，出现持续性痛疼，出现功能障碍。总有效=显效+有效。④所有功能评估分数将在基线和受伤后3、6、12个月完成，记录患者随访期间的并发症和不良事件如内翻畸形愈合、螺钉穿孔、感染、肱骨头坏死等并发症。根据患者主观评分分为优、良、中、差4类；术后近期（6个月内）功能结果采用Neer肩关节功能评分；术后12月包括臂、肩和手的残疾（DASH）评分量表、Constant⁃Murley评分量表（CMS）和Neer肩关节功能评分。采用双能X线骨密度分析法来评估每个病人的骨密度（BMD）。

图1 肱骨近端骨折锁定钢板固定 a：术前左肩关节CT三维；b：术前左肩关节正侧位X片；c：术前左肩关节CT；d：术前左肩关节CT；e：术后左肩关节正侧位X片；f：术后左肩关节正侧位X片

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行数据处理，以表示计量资料，组间用独立样本t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛程度

术后或保守治疗2周内视觉模拟评分法显示两组患者VAS均明显增高。术后第一天锁定钢板组疼痛明显，术后第3天两组接近，术后1周和两周后疼痛较保守组轻；两周后两组患者肿胀程度均明显减轻，术后2周两组比较，差异没有统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者术后疼痛和肢体肿胀情况对比（分，±s）

表2 两组患者术后疼痛和肢体肿胀情况对比（分，±s）

VAS评分肢体肿胀程度组别锁定钢板组（n=32）保守治疗组（n=17）t/χ2 P良差 极差术后第1 d 5.96±1.97 5.89±1.88 0.115 0.909术后第3天4.36±2.27 4.18±2.00 0.271 0.787术后1周2.38±0.92 1.58±0.67 3.150 0.003术后2周1.78±0.57 1.13±0.42 4.141 0.000优4（12.5）3（17.6）27（84.4）14（82.4）0.850 0.792 1（3.1）0 0 0

2.2 两组主观疗效比较

保守治疗组有3例评估无效，均转院治疗，总有效率为（82.4%）；锁定钢板组有3例术后判定无效，其中1例患者接受再次手术，另2例转院继续治疗，总有效（90.6%），两组间差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.3 Neer功能评分

两组术前、术后1个月，两组间Neer评分差异无统计学意义（P＞0.05）；锁定钢板组在术后3个月、6个月的Neer评分高于保守治疗组（P＜0.05）（表4）。

表3 两组患者临床疗效对比［n（%）］

表4 两组患者Neer评分对比（分，±s）

表4 两组患者Neer评分对比（分，±s）

注：与本组术前相比，a P＜0.05

组别锁定钢板组（n=32）保守治疗组（n=17）t P术前51.74±5.37 52.07±6.04-0.192 0.848术后1个月69.16±5.74 68.95±7.45 0.111 0.912术后3个月83.37±7.21 76.29±6.38 3.399 0.001术后6个月89.14±9.27 81.27±8.35 2.926 0.005

2.4 术后12个月功能恢复与并发症情况

锁定钢板组内翻畸形、螺钉穿孔率、复位后发生错位＞5 mm分别为6例、4例和5例，保守治疗组错位＞5 mm和内翻畸形分别有7例和2例，两组分别有1例发生缺血性坏死；功能评分见表5。

表5 术中和术后功能恢复与并发症情况

3 讨论

虽然老年PHF的最佳手术治疗尚未共识，但锁定钢板固定被大多数外科医生接受，具有解剖设计、锁定螺钉的不同角度配置以及高旋转和角度稳定性等诸多优点［8］，但同时术后发生并发症比例较高［9］。缺乏肱骨近端内侧支撑治疗、老年患者低骨密度是治疗效果不佳的高风险因素，内侧支撑螺钉在肱骨近端骨折锁定钢板固定中起着关键作用，但在内翻畸形愈合的病例中，内侧支撑螺钉可能没有影响［10］。有研究者试图用骨水泥来增强PHF患者锁定钢板固定的稳定性来减少并发症发生［11］，但可能存在骨水泥相关的热损伤［12］。附加内侧板或自体骨移植技术解决内侧稳定性问题也存在一些缺点，如技术要求高、神经血管损伤和供区并发症等［12，13］。另外，老年人移位的 PHF患者可以通过同种异体腓骨移植获得满意的临床结果［14］。

本组结果显示，锁定钢板固定的总体效果良好但并发症高于保守治疗，包括术后1周、2周VAS评分低于保守组，术后3月、6月的Neer评分高于对照组，表明肱骨近端锁定钢板术治疗老年骨折效果较好，可缓解术后患者疼痛感，术后肿胀程度两组的差别不大（表2、表5）。本组病例中，锁定钢板术采用小切口对骨折端有限暴露，不进行过多骨膜和软组织剥离，通过撬拨以及牵引的方式对患者骨折部位进行复位，且将锁定板放于肌下的骨膜外，可有效保证钢板和骨皮质之间有一定空间，因此可有效降低骨膜损伤程度，最大程度减少骨血运的影响。同时在患者行肱骨近端锁定钢板术中，通过C臂机实时观察股骨复位情况，保证复位成功后，方才关闭切口，可确保手术的成功性。另外，用锁定钢板导向器对螺钉以及接骨板的锁定更加准确，防止方向偏差，减少术后因钢板不正等原因引起的疼痛以及肿胀，这与国内报道相符［15，16］。

肱骨近端骨折的非手术治疗是一种简单、无创、容易处理的治疗选择。在非手术治疗的系统回顾中，IYENGAR等［17］评估了12项研究（n=650），平均年龄65.0岁，平均随访3.8年（范围1～10年）。根据Neer分类，49%无移位（n=317）、25%为2部分（n=165）、21%为3部分（n=137）和5%为4部分（n=31）骨折。平均愈合率为98%（93%～100%），并发症为13%，其中内翻畸形愈合最为常见（44例，7%）。Ilchmann等对124例保守治疗患者进行1年的随访（53.1%为无移位骨折），7%的患者延迟愈合，4例患者需要手术固定，5名患者接受关节镜下减压，手术率为5.6%［18］。从以上内容看，无移位或1部分骨折、2部分骨折选择保守处理具有良好效果。

综上所述，肱骨近端锁定钢板术治疗老年骨折患者，更利于患者术后肩关节恢复，但不同患者应根据具体情况选择手术或保守治疗。