吗啡关节周围联合药物注射和鞘内注射对人工全膝关节置换术后疼痛和关节功能的影响

刘明明，许治强，李国建

随着我国逐渐进入老龄化社会，全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）的实施数量也逐渐增多。TKA术后持续疼痛会降低患者满意度，甚至会延长患者康复过程，TKA术后疼痛管理是临床医师面对的极具挑战性的问题之一［1］。目前临床上常通过连续硬膜外镇痛［2］、股神经阻滞［3，4］和关节周围联合药物注射（periarticular multimodal drug injection，PMDI）等方法［5，6］来降低患者TKA术后疼痛。阿片类药物是强效止痛药物，静脉给予阿片类药物是常用的止痛方法。然而，静脉使用阿片类药物存在着一系列不良反应，使其应用受到限制。吗啡用于PMDI和鞘内注射中也可起有效的术后镇痛作用。然而，目前尚缺乏比较吗啡PMDI和吗啡鞘内注射对TKA患者术后疼痛和关节功能影响的相关研究。为此本研究开展了上述研究，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象和试验方法

回顾分析我院进行TKA患者153例，按照麻醉方式分成对照组、PMDI组和鞘内注射组，每组51例。纳入标准：①年龄≥50岁；②符合骨性关节炎诊断；③拟行单侧TKA手术；（3）美国麻醉医师协会（american society of anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；④拟行蛛网膜下腔麻醉。排除标准：①患有严重呼吸、循环系统疾病；②患有某种神经疾病致下肢活动受限；③穿刺或手术部位感染；④凝血功能障碍；⑤非首次行TKA的患者。所有患者均签署相关知情同意书，本研究已通过医院伦理委员会同意。三组患者性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、病程、ASA分级、关节活动度和手术时间等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 处理方法

患者术前30 min肌注阿托品0.5 mg及苯巴比妥钠0.1 mg。患者进入手术室后予心电监护和血压、血氧饱和度监测。所有患者均在L3/L4或L4/L5间隙行实施腰麻，注入0.5%布比卡因约4 mL。

患者取仰卧位，常规铺巾消毒，止血带充气，取前正中皮肤切口及内侧髌旁入路。通过测量截骨技术进行截骨，髌骨不进行置换。股骨及胫骨假体均通过骨水泥进行固定。手术均由同一名院内高年资骨科医师主刀完成。将20 mL 0.5%布比卡因、39 mL生理盐水和1 mL地塞米松配成60 mL混合溶液，在假体固定前后各将30 mL混合溶液注射于关节周围软组织中。松止血带前10 min静脉注射250 mg氨甲环酸预防术后出血。术后膝关节未放置引流。为预防深静脉血栓，术后10天每天皮下注射2000 IU低分子肝素。所有患者术后均不放置止痛泵。术后所有患者常规使用氟比洛芬酯注射液50 mg进行镇痛，每12小时一次，根据患者术后疼痛情况必要时追加曲马多针100 mg。术后若患者出现恶心呕吐，根据患者情况使用甲氧氯普胺针10 mg进行止呕治疗。

对照组患者行上述常规腰麻及关节周围软组织注射。PMDI组在对照组患者基础上关节周围软组织注射药物中额外加入10 mg（1 mL）盐酸吗啡注射液。鞘内注射组患者在对照组患者基础上腰麻药物中额外加入0.1 mg（0.01 mL）盐酸吗啡注射液。

1.3 观察指标

通过视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）记录三组患者术后6、12、24和48 h疼痛情况，共0～10分，0分表示无痛感，10分表示想象中最严重的疼痛。记录三组患者术后追加曲马多用量和首次追加曲马多时间。记录三组患者术后患肢主动关节屈曲角度。记录三组患者术后呕吐次数和术后止呕药物使用次数。

1.4 统计学方法

通过SPSS 21.0对数据进行统计学分析。计量资料表示为平均数±标准差（x±s），多组计量资料之间两两比较用Bonferroni法。计数资料表示为率（%），多组计数资料比较用卡方分割，P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后疼痛VAS评分比较

术后6、12和24 h PMDI组和鞘内注射组患者术后疼痛VAS评分显著低于对照组患者（P＜0.05），说明吗啡PMDI和吗啡鞘内注射均可显著降低患者术后6、12和24 h疼痛VAS评分。术后6、12和24 h鞘内注射组患者术后疼痛VAS评分显著低于PMDI组患者（P＜0.05），说明吗啡鞘内注射较吗啡PMDI可进一步降低患者术后6、12和24 h疼痛VAS评分。术后48 h三组患者术后疼痛VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组患者术后VAS疼痛评分比较（分，±s）

表2 三组患者术后VAS疼痛评分比较（分，±s）

注：a表示与对照组比较，P＜0.05；b表示与PMDI组比较，P＜0.05

组别对照组PMDI组鞘内注射组n 51 51 51术后6 h 6.15±1.05 4.56±0.88a 3.05±0.69ab术后12 h 6.02±1.01 4.32±0.75a 3.65±0.71ab术后24 h 4.72±1.08 4.22±0.95 3.74±0.89ab术后48 h 3.23±0.75 3.25±0.81 3.19±0.85

2.2 三组患者术后追加曲马多用量和首次追加曲马多时间比较

术后12 h和24 h PMDI组和鞘内注射组患者追加曲马多用量显著低于对照组患者（P＜0.05），说明吗啡PMDI和吗啡鞘内注射均可显著降低患者术后12 h和24 h曲马多用量。术后12 h和24 h鞘内注射组患者追加曲马多用量显著低于PMDI组患者（P＜0.05），说明吗啡鞘内注射较吗啡PMDI可进一步降低患者术后12 h和24 h曲马多用量。术后48 h三组患者追加曲马多用量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。PMDI组和鞘内注射组患者术后首次追加曲马多时间显著高于对照组患者（P＜0.05），说明吗啡PMDI和吗啡鞘内注射均可延长患者术后首次追加曲马多时间。鞘内注射组患者术后首次追加曲马多时间显著高于PMDI组患者（P＜0.05），说明吗啡鞘内注射较吗啡PMDI可进一步延长患者术后首次追加曲马多时间。见表3。

2.3 三组患者术后患肢主动关节屈曲角度比较

术后12 h和24 h PMDI组和鞘内注射组患者术后患肢主动关节屈曲角度显著高于对照组患者（P＜0.05），说明吗啡PMDI和吗啡鞘内注射均可增加患者术后12 h和24 h患肢主动关节屈曲角度。术后12 h和24 h鞘内注射组患者术后患肢主动关节屈曲角度显著高于PMDI组患者（P＜0.05），说明吗啡鞘内注射较吗啡PMDI可进一步增加患者术后12 h和24 h患肢主动关节屈曲角度。术后48 h三组患者术后患肢主动关节屈曲角度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 三组患者术后追加曲马多用量和首次追加曲马多时间比较

表4 三组患者术后患肢主动关节屈曲角度比较（±s，°）

表4 三组患者术后患肢主动关节屈曲角度比较（±s，°）

注：a表示与对照组比较，P＜0.05；b表示与PMDI组比较，P＜0.05

组别对照组PMDI组鞘内注射组n 51 51 51术后12 h 32.05±7.96 37.51±8.05a 42.33±8.63ab术后24 h 51.37±10.12 57.38±11.67a 63.72±12.24ab术后48 h 70.68±12.35 72.28±13.13 73.38±13.85

2.4 三组患者术后呕吐次数比较

术后12 h、24 h和48 h PMDI组和鞘内注射组患者术后呕吐次数显著高于对照组患者（P＜0.05），说明吗啡PMDI和吗啡鞘内注射均会增加患者术后12 h、24 h和48 h呕吐次数。术后12 h、24 h和48 h PMDI组患者术后呕吐次数显著高于鞘内注射组患者（P＜0.05），说明吗啡鞘内注射较吗啡PMDI可减少患者术后术后12 h、24 h和48 h呕吐次数。

表5 三组患者术后呕吐次数比较（±s，次）

表5 三组患者术后呕吐次数比较（±s，次）

注：a表示与对照组比较，P＜0.05；b表示与PMDI组比较，P＜0.05

组别对照组PMDI组鞘内注射组n 51 51 51术后12 h 0.11±0.12 0.53±0.25a 0.27±0.15ab术后24 h 0.22±0.16 0.88±0.31a 0.64±0.25ab术后48 h 0.29±0.19 0.97±0.35a 0.71±0.28ab

2.5 三组患者术后止呕药物使用次数比较

术后12 h、24 h和48 h PMDI组和鞘内注射组患者术后止呕药物使用次数显著高于对照组患者（P＜0.05），说明吗啡PMDI和吗啡鞘内注射均会增加患者术后12 h、24 h和48 h止呕药物使用次数。术后12 h、24 h和48 h PMDI组患者术后止呕药物使用次数显著高于鞘内注射组患者（P＜0.05），说明吗啡鞘内注射较吗啡PMDI可减少患者术后术后12 h、24 h和48 h止呕药物使用次数。

3 讨论

随着我国社会老龄化程度逐步加深，膝关节骨性关节炎的患病率越来越高，是老年人膝关节疼痛的常见病因之一。TKA是膝关节晚期骨性关节炎的有效治疗手段，可明显缓解患者疼痛，改善患者膝关节功能，提高患者生活质量。然而，TKA术后带来的疼痛往往影响着患者术后康复进展和满意度。部分患者甚至由于担心难以承受TKA术后疼痛而拒绝接受手术治疗。因此，TKA术后良好的疼痛管理对患者乃至社会均具有深远的意义，学者们对此展开了大量的研究。

表6 三组患者术后止呕药物使用次数比较（±s，次）

表6 三组患者术后止呕药物使用次数比较（±s，次）

注：a表示与对照组比较，P＜0.05；b表示与PMDI组比较，P＜0.05

组别对照组PMDI组鞘内注射组n 51 51 51术后12 h 0.05±0.04 0.15±0.10ab 0.13±0.08a术后24 h 0.41±0.16 0.81±0.31ab 0.75±0.22a术后48 h 0.28±0.15 0.62±0.25ab 0.52±0.19a

外周使用阿片药物能否有效缓解疼痛是备受争议的话题。Stein等［7］发现外周神经末梢存在着阿片类受体，外周阿片受体可通过类似于脊髓中突触前阿片受体激活方式调节感觉神经冲动。因此，外周给予阿片类药物缓解疼痛理论上是有效的，目前已有学者把吗啡PMDI用于TKA术后镇痛研究中。Lombardi等［8］发现TKA术后布比卡因、肾上腺素和吗啡PMDI可有效减轻患者术后疼痛和减少术后出血。Busch等［9］发现罗哌卡因、酮咯酸、吗啡和肾上腺素混合液PMDI可减少患者术后自控镇痛药物用量，提高患者术后满意度。Ishida等［10］发现罗哌卡因、吗啡、地塞米松和酪洛芬PMDI较连续股神经阻滞更能降低TKA患者术后疼痛，加快患者康复。关贵超等［11］发现TKA术中罗哌卡因、吗啡和曲安奈德PMDI可减轻患者术后的早期疼痛，减少术后阿片类镇痛药物的使用及不良反应的发生。王波等［12］报道罗哌卡因、吗啡和肾上腺素混合药物PMDI能有效缓解TKA患者术后早期疼痛，减少术后镇痛药物用量及术后并发症的发生。本研究显示布比卡因、地塞米松和吗啡混合液PMDI较布比卡因和地塞米松混合液PMDI可显著降低患者术后6 h、12 h和24 h的疼痛，减少术后12 h和术后24 h镇痛药物的使用，减小术后首次追加镇痛药物的时间。然而，Ritter等［13］发现关节腔内注射吗啡对TKA术后患者疼痛无显著影响。然而，其研究中吗啡注射部位为关节内，可能会导致吗啡无法有效作用于关节软组织内神经末梢中。Iwakiri等［14］发现TKA术后“鸡尾酒”PMDI中加入吗啡并不能缓解患者术后疼痛和肿胀，但其“鸡尾酒”混合液中包括罗哌卡因、肾上腺素、酮洛芬和甲泼尼龙，与本研究中的混合液成分有差异，因此我们认为混合液的成分也可能会影响研究结果。

由于吗啡静脉注射不良反应较多，吗啡Ⅱ作为替代吗啡静脉注射的镇痛方法，应用于TKA术后镇痛已进入更深的研究阶段包括限制TKA后过量麻醉药物使用的药物管理和教育［15-19］。吗啡Ⅱ可以提供至少24 h的有效镇痛作用，让患者度过TKA术后疼痛最严重的时间［20，21］。本研究也显示出吗啡Ⅱ的TKA术后早期镇痛效果，还可进一步降低患者术后6、12和24 h的疼痛，减少术后12 h和术后24 h镇痛药物的使用，减小术后首次追加镇痛药物的时间，说明TKA术后吗啡Ⅱ镇痛效果优于吗啡PMDI。然而，术后48 h三组患者VAS疼痛评分和追加曲马多用量比较无显著性差异，这提示无论是吗啡PMDI还是吗啡Ⅱ，镇痛效果均会在TKA术后24 h后逐渐消失。

理想的TKA术后疼痛管理不但要在术后达到良好的镇痛效果，而且要让患者在术后达到快速的关节功能恢复。本研究显示，吗啡PMDI和吗啡Ⅱ均可显著提高TKA患者术后12和24 h患肢主动关节屈曲角度，有利于TKA患者术后早期关节功能恢复。这可能与吗啡PMDI和吗啡Ⅱ良好的术后镇痛效果有关。然而，TKA术后48 h三组患者术后患肢主动关节屈曲角度比较无显著性差异，这可能与吗啡镇痛效果术后24 h后逐渐减退有关。

恶心呕吐是阿片类药物常见的不良反应。Iwakiri等［14］发现吗啡PMDI会导致TKA术后患者出现术后恶心呕吐。南兴东等［22］发现吗啡Ⅱ会增加TKA术后患者恶心呕吐发生率。本研究同样发现，吗啡PMDI和吗啡Ⅱ均会增加患者术后呕吐的发生，且吗啡PMDI术后呕吐的次数显著高于吗啡Ⅱ，这可能与吗啡PMDI剂量高于吗啡Ⅱ剂量有关。

综上所述，吗啡PMDI和吗啡Ⅱ均为有效的TKA术后镇痛方法，其中吗啡Ⅱ较吗啡PMDI可进一步缓解TKA术后患者疼痛，加快患者早期关节功能恢复。但吗啡PMDI和吗啡Ⅱ均会增加TKA术后呕吐发生率，需要临床医生重视。