MRI 导航下背根神经节脉冲射频联合富血小板血浆治疗带状疱疹后神经痛*

黄立荣 郭佳妮 张慧芝 吕亚楠 黄国威 刘 晓 卢振和 陈智毅

（1 广州医科大学第三附属医院荔湾医院疼痛科，广州 510175；2 广州医科大学第三附属医院疼痛科，广州 510150；3 广东三九脑科医院心理科，广州 510510）

带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 由一种水痘-带状疱疹病毒侵入机体潜伏在脊神经背根神经节的带状疱疹病毒急性发作，波及神经末梢、脊髓后角及以下的感觉神经组织，疼痛超过1 个月以上为带状疱疹后神经痛[1]。目前脉冲射频 (pulsed radiofrequency, PRF) 联合糖皮质激素已广泛应用于临床治疗带状疱疹引起的神经病理性疼痛[2～4]，但部分研究表明糖皮质激素如复方倍他米松对部分糖尿病、高血压病病人会引起血糖、血压升高等不良反应。而富血小板血浆 (platelet-rich plasma, PRP) 同样具有减轻局部炎性反应，促进神经修复的作用，但无引起血糖、血压变化，更适合大多数神经病理性疼痛病人治疗[5]。为了进一步研究PRP 对PHN的治疗效果，我科采用MRI 导航引导下行脊神经背根神经节 (dorsal root ganglion, DRG) 脉冲射频联合PRP 治疗PHN 病人取得良好效果，现将初步观察报道如下：

方 法

1.一般资料

经广州医科大学第三附属医院荔湾医院伦理委员会审批通过，收集自2018 年9 月1 日至2018 年11 月30 日我科收治的PHN 住院病人共28 例。年龄分布为43～88 岁，平均年龄67.8 岁；其中男性9 例，女性19 例，所有病人仅累及一个病变节段，分别分布于C3到L5脊神经分布区；病程1 月至5 年，平均5.8 月。

纳入标准：①符合PHN 诊断标准：有急性带状疱疹病史，疼痛持续超过1 个月，受累神经分布区有剧烈的发作性疼痛，疼痛性质如火烧样、针刺样、紧抓样、刀割样、电击样等；②口服镇痛药包括普瑞巴林、盐酸曲马多等，理疗、神经阻滞等保守治疗效果欠佳者；③术前视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS)评分≥ 5 分； ④能配合手术者；⑤同意在MRI 导航引导下行背根神经节脉冲射频联合富血小板血浆注射治疗，并签署知情同意书。

排除标准：①全身感染或穿刺局部感染；②心脑血管功能严重紊乱；③出凝血功能异常；④精神障碍；⑤体内有心脏起搏器或金属异物者。

2.治疗方法

病人进入疼痛MRI导航手术室，卧于治疗床后，常规监测生命体征。

专人制备PRP，方法如下：经肘静脉穿刺采集病人静脉血9 ml，采血管中生理盐水1 ml 含肝素钠125 U/ml 抗凝。分2 次离心，第1 次1500 rpm，离心10 min。取全部上清液至红细胞交界面下3 mm。平衡后再次以2500 rpm，离心10 min。取红细胞上血浆2 ml，即获自体PRP。全过程约30 min。

MRI 引导下经皮穿刺脊神经背根神经节。病人取俯卧位或仰卧位，常规消毒、铺巾后进入360°开放MRI（上海爱立峰医疗科技有限公司，EMT-4000）扫描仪，MRI 扫描后确定靶点及皮肤进针点，在导航线引导下将穿刺钛合金针推进入到靶点（见图1）即脊神经背根节处，注入钆喷酸葡胺注射液1 ml 造影（见图2），再次确定造影剂包绕神经后根节及周围。病人回到MRI 导航手术室。

脉冲射频：从钛合金针中伸入射频电极，连接射频镇痛仪器（北京北琪公司）行电刺激测试。电刺激参数：2 Hz-1.4 V 可诱发局部肌肉运动，50 Hz-0.6 V可诱发疼痛部位异感，确认针尖位置正确。启动脉冲射频治疗，参数为频率2 Hz，脉宽20 ms，电压26～56 V，温度42℃，持续时间240 s。拔出射频电极后注射 PRP 2 ml，拔针后健侧卧位1 h。

3. 观察指标

图1 MRI 扫描穿刺路径，红线为穿刺路径，红点为靶点，绿点为皮肤入针点

针尖穿刺到达靶点数；造影显示造影剂填充椎间孔及硬膜外侧间隙数；手术并发症；疼痛效果评估时间：治疗前、术后1 天、1 周、4 周、8 周；疼痛程度VAS 评分；口服普瑞巴林、盐酸曲马多镇痛药用量。

4. 统计学分析

采用SPSS 24.0 软件进行统计学处理，所有数据采用均数±标准差(±s) 表示。治疗效果比较采用重复测量方差分析。P ＜ 0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

28 例病人全部完成治疗，MRI 导航下全部穿刺成功，其中术中发现5 例椎间孔外口有骨刺影，均在穿刺前计划避开。造影后全部患侧椎间孔及其周围组织显影，未进入蛛网膜下隙者，无严重并发症。治疗后，VAS 疼痛评分较术前显著降低（P ＜ 0.001，见表1）。口服普瑞巴林、盐酸曲马多用量比术前均明显减少（见图3、4）。

讨 论

带状疱疹是病毒对感觉神经系统损害引起的急性疼痛病变，常发于胸背、腰腹和头面等部位。该病是由一种潜伏在脊髓后根节的水痘-带状疱疹病毒急性发作引起的炎症所致。疼痛程度大多与病人年龄成正比。

PHN 是带状疱疹最常见的并发症，以顽固的伴阵发性剧痛为临床特征，临床治愈困难。有资料显示，PHN 病人受感染的一侧背角神经元及感觉神经节发生萎缩，而急性带状疱疹病人则无此类病理变化[6]。Rowbotham 等[7]认为，带状疱疹后神经痛病人因受水痘带状疱疹病毒VZV 感染而导致神经系统广泛而严重损害，发生DRG 脱水、Wallerian 退行性变、明显囊性变和神经节细胞数目显著减少，以及外周神经尤其是有髓粗神经纤维轴突减少并发生胶原化；与此同时，背根神经节内尚可出现慢性炎性细胞浸润现象。而且有研究发现，PHN 除了与外周神经纤维受损后数目和比例降低有关，同时还与神经源性炎性反应、周围和中枢神经敏感化，以及中枢性疼痛信号转导通路和递质水平异常改变或失衡等因素有关[8]。

PRP 是通过离心的方法从自体血中提取血小板浓缩物，含有大量的生长因子，如血小板源性生长因子 (platelet-derived growth factor, PDGF)、转化生长因子 (transforming growth factor-β, TGF-β)、胰岛素样生长因子 (insulin-like growth factors, IGFs)、血管内皮生长因子 (vascular endothelial growth factor, VEGF)、表皮生长因子(epidermal growth factor, EGF)、成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factors, FGFs)等，其中PDGF 能促进结缔组织细胞有丝分裂。TGF 是重要的转化因子，同时可促进胶原蛋白合成，IGF是细胞生长代谢的关键影响因子[9]。PRP 可以促进骨和软组织的修复，且来源于自体，无免疫排斥[10]。1987 年，Ferrair 将PRP 首次用于心脏手术[11]，现在已广泛应用于医学的不同领域，包括整形外科、运动医学、牙科、皮肤科，眼科、骨关节以及整形美容外科手术。PRP 被证明在临床上具有促进组织再生修复、调节无菌性炎性反应、减轻疼痛及抗菌的性能[12,13]。研究发现自体PRP 提取液能明显促进周围神经再生[14]。血小板释放白细胞介素17 增加中性粒细胞数量，促进炎症反应完成的同时可促进受损感受性神经元轴突功能重建，从而降低神经元的过度兴奋，缓解神经病理性疼痛。有研究表明：神经元的再生及重新支配其靶组织，是缓解神经病理性疼痛的唯一途径[15]。Emel 等[16]在研究中发现：PRP 释放的IGF-1 和VEGF 能促进脊髓神经轴突增生，从而实现对组织的重新支配。初步观察PRP 具有代替糖皮质激素降低损伤神经的应激反应和剧烈疼痛，减轻局部炎性反应，促进神经修复的作用[17,18]，免疫力低下病人容易发生PHN，且老年病人较多，因此PHN 病人同时患糖尿病、高血压比例较高，PRP 尤其对这部分病人来说可避免使用糖皮质激素带来的治疗风险。

图2 造影前后横断面对比

PRP 注射需准确在DRG 周围，也希望能有部分进入硬膜外侧腔，作用于脊髓后角，为此针尖位置的准确性很重要。由于DRG 在脊柱椎间孔内，外周围有着肺、肾、血管，内部有脊髓等重要结构。传统上需要X 线下辨认骨性结构标志引导穿刺，但X 线对软组织的空间分辨率低，不能显示穿刺途径及针周围的血管及脏器，穿刺操作较依赖医师对正常解剖的知识及经验[19]。MRI 引导穿刺能使操作者及受术者都避免了放射线的辐射损伤。采用MRI 导航技术，术者可选择安全的穿刺路径，看到针尖周围的组织，最大可能的预防了穿刺中对重要的或个别变异的解剖结构的损伤[20]，并在实时穿刺针踪迹指引下快速将针尖推进到靶点部位。相比传统的X线、CT 引导穿刺，MRI 导航引导穿刺有着更高的准确性和安全性。

脉冲射频的镇痛机制尚不明确，可能的机制为激发了处理疼痛信号传入通路的可塑性改变，激活了减少疼痛感受的脊髓抑制机制。同时，脉冲射频产生的强电场减少了受损神经周围炎性介质，从而起到镇痛作用[21]。研究表明脊神经背根神经节脉冲射频治疗PHN 具有一定效果[2]。为提高疗效，临床上常采用脊神经背根神经节脉冲射频联合臭氧、复方倍他米松等注射治疗PHN，以增加病变神经消炎及镇痛效果。

基于以上，我科采用MRI 导航引导下靶点穿刺背根神经节脉冲射频治疗中联合注射富含血小板血浆治疗PHN，取得良好的镇痛效果。PRP 有望成为一种治疗神经病理性疼痛痛的重要手段之一。且此技术具有完全避免X 线放射损害及糖皮质激素不良反应的优势。但本技术开展时间较短，本文为回顾性研究，仅是初步观察报告，病例数量较少，随访时间短，缺乏随机对照资料。今后需通过严谨设计、在大量病例中进一步观察临床疗效。

表1 治疗前后VAS 比较(n = 28, ±s)

表1 治疗前后VAS 比较(n = 28, ±s)

***P ＜ 0.001，与治疗前相比

时间点治疗前治疗后1 天1 周4 周8 周VAS 8.2± 1.14.1 ± 1.2***2.89± 1.2***1.8 ± 1.3***1.32± 1.4***

图3 病人术前和术后服用普瑞巴林情况分析

图4 病人术前和术后服用曲马多情况分析