早期干预在早产儿体格和神经心理发育中的作用及风险因素

姜 艳，米弘瑛，施旭莉，杨景晖，杨永梅，田云粉

（云南省第一人民医院，昆明理工大学附属医院儿科，云南昆明 650034）

全球早产儿的数量每年达到1 500 万例，占新生儿总数的10%。中国早产儿病例数量居世界第二位（2012年世界卫生组织（WHO） 的官方数据显示）[1-3]。虽然近年来我国早产儿的存活率逐渐增加（2010年为7.1%升至2011年9.9%），但存活早产儿主要神经发育障碍的患病率为12%～32%[2]。早产儿的体格生长及神经心理发育问题逐渐获得人们广泛的关注，成为早产儿保健工作的重点[3]。目前，我国早产儿神经心理发育及其影响因素分析的文献较多[4-6]，但在高海拔地区的研究较为缺乏。因此，在本研究中，笔者分析了云南地区150 名早产儿体格及神经心理发育情况，以确定某些潜在风险因素与异常神经发育结局发生率之间的关系。同时，笔者重点关注早期干预对早产儿神经发育的作用，为促进早产儿神经发育提供准确的证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2018年1月在云南省第一人民医院出生、从新生儿病房出院、在本科新生儿随访门诊随访的具有完整资料的150例早产儿作为研究对象，回顾性分析其临床资料。同时，根据干预方式分为普通保健组（100例） 和院内干预组（50例）。入选标准：所有研究对象均确诊为早产儿；均排除先天性遗传代谢病、先天性畸形患者及新生儿期行各种外科手术治疗者。两组早产儿基本资料对比无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得早产儿父母知情同意，并签署知情同意书。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 调查方法及内容

从新生儿病房获得早产儿出生体重、胎龄，以及母亲孕期健康情况等信息。纳入研究时收集早产儿家庭基本信息，对其父母进行养育指导，并向其父母发放《早产儿家庭养育指导手册》[4-7]。随访门诊程序：所有早产儿均要求在校正年龄0～6 个月每月随诊1 次；7～12 个月每2 个月随诊1 次，测定身长、体重及头围，测查0～1 岁神经运动20项；在3 个月、6 个月和12 个月时各进行心理发展（Gesell） 测验一次；初生时行头颅B 超检查，在随访过程中发现运动落后、肌张力改变、姿势异常、有抽搐史的患儿及早行头颅MRI 及脑电图检查；在3 个月、6 个月和12 个月时，各进行一次血红蛋白测定。随访内容包括：常规体格发育及神经运动发育监测、营养评估及指导、疾病防治、早期的干预指导。本研究的入选条件：采用回顾性资料分析，早产儿于校正胎龄40 周，校正1、3、6、12月龄均到我科新生儿随访门诊进行定期随访，具有完整资料。分组方法：早产儿校正3月龄前按程序随访，医师指导家庭干预项目，3月时行Gesell 发育量表检查。该量表适用于1月龄至42月龄，包括大运动、精细运动、语言、适应性、个人-社会行为5 个功能区发育商（Development Quotient，DQ） 进 行 评 估。DQ ＞85 为 正 常，DQ≤75 为异常。76～85 为边缘状态，55～75 为轻度发育迟缓，40～54 为中度发育迟缓，＜39 为重度发育迟缓，根据异常程度及病史医师给出家庭干预或院内康复干预建议，由家长最终选择、决定后，分为普通保健组和院内干预组。干预方法：（1） 普通保健干预组：每次随访时由经培训合格的医生询问喂养、护理等情况，并根据各月龄早产儿特点及婴幼儿早期神经心理发育规律制定家庭干预内容与方法，涉及感知觉、语言、大运动、精细运动、认知、社会情感等内容，具体干预方法包括视听觉刺激、语言刺激、主被动运动训练、情绪培养等，并要求家长回家后坚持对早产儿实施干预，下次随访时由医生询问家长上一次干预措施的完成情况。4 次随访一共包括18 项干预措施，完成所有干预措施即为完成早期家庭干预。（2） 院内干预组：均由儿科康复组专业治疗师负责，根据干预早产儿具体发展状况制定出个体干预计划，给予视、听、触觉刺激，并进行抚触、推拿；按评估所得月龄训练患儿运动、认知、语言交往等能力；对运动落后、肌张力改变，姿势异常的患儿行康复专业训练，并指导家长在家继续干预训练（2 次/d），随访过程中采用评估-干预交替进行策略，依据评估结果制定下一步干预计划。

1.3 检测指标

观察并比较两组早产儿干预在校正3、6、12个月后的体格及神经心理发育情况。（1） 体格:包括头围、体重及身长等指标；（2） 发育商（DQ）：采用Gesell 发育量表，包括精细动作、社会行为、大动作、认知能力及语言等内容，每项内容标准分均为100 分，评分越高代表儿童的DQ 发育越好。

1.4 质量控制

参与本研究相关医务人员均能熟练掌握研究方法、Gesell 发育量表使用操作。Gesell 发育量表使用操作均由一名受过专业培训的评估师完成。

1.5 统计学处理

采用SPSS 统计软件包对收集数据分析，计数资料采用［n（%）］描述；计量资料采用均数±标准差（） 描述;两组间差异的比较使用独立样本的t检验。采用多元线性回归模型分析神经心理发育情况的影响因素。数据比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早产儿基本情况

本研究共纳入150例早产儿，其中男婴86例（57.5%），女婴64例（42.5%）；出生胎龄低于34周者居多，为92例（61.3%）；出生体重＜2 000 g者居多，为91例（60.7%）；34例（22.7%） 早产儿前六个月为纯母乳喂养；64例（42.7%） 早产儿前六月为混合喂养；52例（34.7例） 早产儿前六个月为人工喂养。早产儿伴有窒息49例（32.7%）、颅内出血19例（12.7%）、支气管发育不良25例（16.7%）、低血糖24例（16.0%）、贫血27例（18.0%）、黄疸76例（50.7%）。150例早产儿中，住院天数≤30 d 的有87例（58.0%）。

2.2 早产儿干预3 个时间段的体格发育情况

分别干预3、6、12 个月后，除3 个月时院内干预组的平均身长高于常规保健组（P=0.025）外，其余院内干预组和常规保健组中早产儿的头围、体重、身长均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组早产儿干预3、6、12 个月后体格发育情况对比（）Tab.1 Comparisons of physical growth between different groups at 3,6,12 months （）

表1 两组早产儿干预3、6、12 个月后体格发育情况对比（）Tab.1 Comparisons of physical growth between different groups at 3,6,12 months （）

2.3 早产儿干预3 个时间段的DQ 发育情况

干预6 个月后，院内干预组早产儿的大动作和个人社交增幅高于常规保健组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而精细运动、适应性和语言，两组的增幅无统计学差异（P＞0.05）。干预12 个月后，院内干预组的DQ 值增幅均高于常规保健组（P＜0.05），见表2。

表2 两组早产儿干预3、6、12 个月后DQ 发育情况比较（）Tab.2 Comparisons of neuro development (DQ value) between the two groups at 6 and 12 months （）

表2 两组早产儿干预3、6、12 个月后DQ 发育情况比较（）Tab.2 Comparisons of neuro development (DQ value) between the two groups at 6 and 12 months （）

2.4 影响神经发育的风险

因素下一步，笔者尝试分析院内干预方法中影响早产儿神经发育的风险因素。孕周34～36 能够明显提高早产儿大动作、适应性和个人社交DQ值；母亲本科学历能够明显提高早产儿语言和个人社交的DQ 值；此外，住院天数（≤30） 的早产儿，除精细运动外，其余四项DQ 值明显高于住院天数＞30 的早产儿，见表3。

表3 院内干预组早产儿干预12 个月后DQ 发育情况比较（） （1）Tab.3 Neurodevelopmental outcomes of preterm infants with early hospital intervention after 12 months （）（1）

表3 院内干预组早产儿干预12 个月后DQ 发育情况比较（） （1）Tab.3 Neurodevelopmental outcomes of preterm infants with early hospital intervention after 12 months （）（1）

表3 院内干预组早产儿干预12 个月后DQ 发育情况对比（） （2）Tab.3 Neurodevelopmental outcomes of preterm infants with early hospital intervention after 12 months （）（2）

表3 院内干预组早产儿干预12 个月后DQ 发育情况对比（） （2）Tab.3 Neurodevelopmental outcomes of preterm infants with early hospital intervention after 12 months （）（2）

表3 院内干预组早产儿干预12 个月后DQ 发育情况对比（） （3）Tab.3 Neurodevelopmental outcomes of preterm infants with early hospital intervention after 12 months （）（3）

表3 院内干预组早产儿干预12 个月后DQ 发育情况对比（） （3）Tab.3 Neurodevelopmental outcomes of preterm infants with early hospital intervention after 12 months （）（3）

3 讨论

3.1 早期干预对早产儿体格发育的影响

本研究首先比较了院内干预和常规家庭保健对于早产儿体格发育的影响。结果显示了干预3、6、12 个月后，两组体格发育情况基本相似，无统计学意义。这与一些研究结果不相一致。王小兰等[8]的研究显示早期干预较未干预早产儿的体重生长具有明显的改善作用。周启立等[9]同样发现早期综合干预可促进早期早产儿体格和运动发育，达到甚至超过对照组平均水平。而Lee 等[10]的研究显示，早期干预40 周后，干预组中早产儿的体重和头围虽然明显改善，但是与对照组没有相比显著差异。早期干预我们的体格发育结果显示，院内康复的早产儿在3、6、12 个月时头围、体重和身长与家庭保健干预的早产儿无明显差异。这可能是因为体格的影响主要来源于食物等环境因素。在社会发达的今天，家长在医师的指导下，更注重于早产儿合理膳食，能够遵从医生的营养建议。

3.2 院内干预对早产儿神经心理发育的影响

由于研究纳入的样本无法进行随机分组，院内干预组和家庭保健组早产儿的DQs 基线不一致。因此，笔者采用Gesell 量表比较了两组早产儿在6月龄和12月龄较3月时DQs 的增幅。结果显示干预6 个月后，院内干预组早产儿的大动作和个人社交增幅明显高于常规保健组，但精细运动、适应性和语言，两组的增幅无统计学差异。干预12 个月后，院内干预组的DQ 值增幅均高于常规保健组。目前，对于早期干预在早产儿神经心理发育的作用效果还存在一定的争议。Spittle 等[11]的荟萃分析结果显示，在16 项临床试验中，有3 项展示了有利于早期干预效果的证据，而其他13 项研究均未发现早期干预具有明确的积极效果。这可能是分组方法的局限性所造成。一方面是一些早产儿由于出生情况不佳无法随机分配到两个群体；另一方面参与研究的父母由于知情能够明确早产儿的组别，这会促使他们进一步关注家庭中早产儿[12]。这些家庭变量可能会对研究结果造成一定的干扰。尽管如此，本研究的结果显示了院内干预组的早产儿神经心理发育较常规保健组得到了明显的改善，这暗示了院内干预较家庭保健具有一定的优势。

3.3 早产儿神经心理发育的影响因素

本研究结果显示，母亲的教育程度与高危早产儿的预后具有明显的相关性。母亲本科学历及以上的早产儿其语言和个人社交的DQ 值在干预12 个月后，显著高于母亲本科学历以下的早产儿。这可能是由于与教育水平较低的母亲相比，教育水平较高的母亲具有更好的后续依从性以及理解能力，这更容易在干预的过程中查明问题并及时修正。研究发现孕周是影响早产儿出生后神经发育障碍的危险因素，这与既有的研究相一致。妊娠34～36 周时出生的早产儿患认知障碍的几率是正常新生儿的1.25 倍[13]。在He 等[14]的研究中，28 周以下出生的新生儿与神经心理发育异常的相关性是32～37 周出生的新生儿的13 倍。一般认为，妊娠晚期是婴儿大脑发育成熟的活跃期。早产儿过早地离开母体极有可能因为缺氧、缺血、营养不良和感染而发生脑损伤，进而出现神经心理发育障碍[15]。此外，本研究未发现≥2 kg 和＜2 kg 两组不同出生体重的早产儿在干预后DQ 值的差异。这可能是因为样本数量较少以及出生体重划分界限不同造成的。出生体重在1 000 g 以下的婴儿出现神经心理障碍的几率是出生体重在1 500～2 500 g 之间的婴儿的19 倍[14]。而笔者采用多数研究中常用的2 kg 作为分界进行分组统计，并未发现两组DQs 的差别。

综上所述，院内干预能够有效促进早产儿神经心理发育，孕龄和母亲教育水平是重要的影响因素。有关机构可以通过健康教育宣传等途径促进早产儿入院干预，并适宜地推广早期家庭干预，降低早产儿成长发育期间神经心理障碍的发生风险。