二尖瓣成形环Carpentier-Edwards PhysioⅡ的临床应用与疗效评价

梅 松，蒋 雯，白向锋，陶 杰，王文杰 李家宇

（昆明医科大学第一附属医院心脏外科，云南昆明 650032）

正常二尖瓣是由瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌等结构组成的完整且协调的生理装置，其中任何一个部分出现病变均可引起二尖瓣结构和功能的异常，当二尖瓣瓣叶冗长或腱索延长及断裂时将会导致瓣叶脱垂，这是二尖瓣关闭不全的常见原因之一[1-2]。以往国内对于该病的手术治疗多选择瓣膜置换术，近年来随着人们对二尖瓣瓣环结构和特点的认识不断深化，成形环设计的理念也在不断更新和优化，由早期的软环发展到现在的硬环，由平面设计到马鞍形外观，这样一些变化与改进催生了一系列新技术和新材料在瓣膜成形手术中的应用，并取得了令人鼓舞的结果，使得国内许多同行开始重新认识到成形环技术对于治疗关闭不全为主的瓣膜疾病的重要性[3-4]。去年以来，昆明医科大学第一附属医院心脏外科采用了“双马鞍形”设计的Carpentier-Edwards PhysioⅡ二尖瓣成形环，对一组二尖瓣关闭不全患者进行了二尖瓣成形手术，取得了较为满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2018年6月以来在昆明医科大学第一附属医院接受二尖瓣成形手术的18例中度以上二尖瓣关闭不全患者，其中男性8例、女性10例，年龄37～55 岁，平均（46±9） 岁。主要病变均为二尖瓣关闭不全，其中前叶脱垂10例，后叶脱垂3例，前后叶均脱垂4例，单纯瓣环扩大1例。风湿性心脏病12例，退行性变4例，Barlow氏病2例。合并三尖瓣关闭不全8例。术前彩超显示：二尖瓣中度返流6例，中至重度返流7例，重度返流5例。术前射血分数EF 平均为（51.7±2.1） %，左房LA 直径平均（58.2±11.2） mm，左室舒张末直径LVEDD 平均（55.2±10.3） mm。

1.2 麻醉方法

常规采用气管插管静吸复合全身麻醉。

1.3 手术方法

所有手术均在全麻中低温体外循环下进行。手术径路为胸骨正中切口，开胸、肝素化后常规建立体外循环。灌停心脏后经右房-房间隔或房间沟切开，充分显露二尖瓣，根据二尖瓣病变情况选择不同处理方法：对瓣叶脱垂部分采用折叠缝合或楔形切除；腱索延长者予以折叠缩短，腱索断裂或挛缩可采用人工腱索替代；交界附近脱垂情况选择行缘对缘技术加以修复。然后反复注水检查满意后采用标准测环器准确测量瓣环大小，以确定型号合适的Carpentier-Edwards PhysioⅡ成形环。使用2-0涤纶线于二尖瓣环间断褥式缝合9～12 针，再将缝线穿过缝合环后打结，以选择性缩小后瓣环为主，反复注水观察成形效果。合并中度以上三尖瓣关闭不全者采用Edwards MC3 成形环行三尖瓣成形术。心脏复跳、循环平稳后经食道超声检查成形效果，术后调整左室前、后负荷，避免容量过度、血压过高。

1.4 出院后复查与随访

患者出院后分别于6、12 个月返院复查彩超，检测相关数据，明确二、三尖瓣有无反流复发或瓣口狭窄，评估成形手术效果和心功能。

1.5 统计学处理

应用SPSS 统计软件包对数据进行分析处理，术前、术后两组差异采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义，计量资料数据以均数±标准差表示。

2 结果

全组患者手术中均置入Carpentier-Edwards PhysioⅡ成形环，其中15例在完成瓣叶成形术后置入成形环，3例直接置入成形环。成形手术操作结束后行注水检查均未见返流，术中食道彩超显示完全无返流17例，极少量返流1例。18例中，同期行三尖瓣成形术8例。平均体外循环时间（135±51） min，平均主动脉阻断时间（90±25）min，术后住院时间7～14 d，平均（9±3） d。

本组病例均顺利康复出院，无严重并发症和死亡发生。术后6 个月复查心脏彩超提示未见明显返流16例（88.9%），微量返流1例（5.5%），少量返流1例（5.5%）。术后6 个月复查彩超结果与术前彩超结果对照情况见表1，术后12 个月返院复查彩超结果与术前彩超结果对照情况见表2。出院后随访2～12 个月（平均7.1 个月），1例患者出院后1 a 复查发现三尖瓣轻-中度反流，前、后瓣叶游离缘和局部腱索轻度增厚挛缩。

表1 全组患者术前、术后6 个月复查彩超结果比较（）Tab.1 Comparisons of UCG results at 6 months before and after surgery （）

表1 全组患者术前、术后6 个月复查彩超结果比较（）Tab.1 Comparisons of UCG results at 6 months before and after surgery （）

与术前比较，*P＜0.05。

表2 全组患者术前、术后12 个月复查彩超结果比较（）Tab.2 Comparisons of UCG results at 12 months before and after surgery （）

表2 全组患者术前、术后12 个月复查彩超结果比较（）Tab.2 Comparisons of UCG results at 12 months before and after surgery （）

与术前比较，*P＜0.05。

3 讨论

1969年，Carpentier[5]首次提出了利用瓣膜成形环修复心脏瓣膜功能的理念，1972年经典成形环Carpentier-Edwards Classic 问世并成功应用于临床，取得了较为满意的疗效。但就该成形环的硬度却引起了业界的争论，因为从瓣环重塑的观念来看，成形环硬度对恢复瓣环正常解剖形态至关重要[6-7]。全硬环可以很好的稳固瓣环，但易诱导瓣膜收缩期前向移动（SAM） 和左心室流出道阻塞的发生。相比之下，弹性软环可以保证瓣环的动态运动性能，但软环硬度较低也会造成重塑效果差而易发生残余返流甚至可能发生置入成形环的破裂[8]。如何才能将软、硬环的优点进行整合，Carpentier-Edwards PhysioⅠ生理成形环应运而生，该成形环在不同平面和位置具有选择性的硬度和弹性，在保证弹性功能的同时有很好的塑形效果。在Carpentier-Edwards Physio Ⅰ的基础上，针对如Barlow 氏病等特殊病例，科研人员进行了优化设计并推出了Carpentier-Edwards PhysioⅡ，这种新一代的成形环较上一代拥有更大的环尺寸，更圆润的结构，其中“双马鞍形”的设计能较完美地贴合瓣环，把压力更为有效地重新分布到二尖瓣膜上[9]，从而取得较好的塑形效果。

性能优化的Carpentier-Edwards PhysioⅡ成形环可能适用于除严重的先天畸形导致的瓣膜功能不全外大多数因纤维性二尖瓣环扩张或变形引起的先天或后天获得性二尖瓣关闭不全疾病[10]。在尺寸和形态上进行优化升级的Carpentier-Edwards PhysioⅡ成形环能更好的贴合二尖瓣瓣环的生理马鞍状构型，此外，在保证瓣膜生理环面的形状和功能的前提下，也满足了对成形环弹性的要求。这种瓣膜成形环遵循心脏活动周期内心脏瓣膜发生的功能性变化，它不仅可以在心脏收缩时保持瓣叶的良性接合和瓣膜的完整性，也能够保证心脏收缩时血液的正常流动[11]。根据不同类型的二尖瓣关闭不全，可在修复瓣膜、腱索等成形术后置入成形环，也可单独置入成形环[12-14]。

本研究中18例患者均顺利出院，随访发现二尖瓣微量返流1例、少量返流1例，1例三尖瓣少-中量反流者与其瓣叶存在轻度病变有关，将来有再次手术的可能。所有患者心脏彩超检查均未发现SAM 和左室流出道梗阻的现象，术后左房内径及左心室舒张末内径均较术前有所缩小，左室射血分数较术前无明显差异。长期二尖瓣关闭不全形成的反流致使左心系统容量负荷增高，直接导致左心房、室内径增大并存在重构风险。本文心超检测参数研究发现左心系统腔室内径较术前减小，说明该型成形环除了解决反流病症，同时兼顾了契合心脏瓣环的生理构成，在一定程度上防止了心脏病理性重构的过程。分析术后左室射血分数提升不明显的原因，可能与术后反流减小或消失造成了左室壁张力降低，短期内左室心肌收缩力顺应性下降有关[15]。

二尖瓣成形技术发展至今已较为成熟，但对于软、硬成形环优缺点的争论仍然存在，Carpentier-Edwards PhysioⅡ成形环的出现有可能会为这场争论画上一个圆满的句号，因其融合了软、硬成形环的优点，使我们不再纠结于二者的取舍，将目光更多地聚焦到恢复瓣膜生理形态以及功能和治疗效果上[16-17]。

毫无疑问，Carpentier-Edwards PhysioⅡ成形环的应用使得二尖瓣成形手术的疗效有了明显的提高，为那些因难以成形而被迫接受换瓣的瓣膜病患者提供了一个更好的治疗选项，使他们避免了抗凝并发症的危险，维持较好的术后生活质量，有助于日渐成熟的瓣膜成形技术得到进一步推广[18-19]。同时，这种成形环的使用率目前较低，手术例数较少，随访时间较短，中远期疗效还需要进一步观察。