后路病灶清除钛笼支撑植骨内固定术治疗胸腰椎结核合并后凸畸形

陈 旭，王 飞，张春强，郭培宇，王一州，杜开利

（昆明医科大学第一附属医院骨科，云南昆明 650032）

结核病仍然是一个全球性的问题[1]，我国是结核病高负担国之一，在我国西部结核病发病率相对较高[2]。脊柱结核是骨关节结核最常见的形式。它主要影响腰椎和胸椎[3]。常引起腰痛，胸背痛等症状，若病灶侵犯椎管，压迫脊髓、神经，可导致瘫痪症状。脊柱结核占骨关节结核的比例约为50%[4]。在骨关节结核患者中给予药物与手术联合治疗，可以取得较好的疗效，并发症较少，在生活质量方面具有较好的促进作用[5]。一期后路椎弓根螺钉固定联合前路经腹膜后病灶清除治疗腰椎结核，可以显著矫正脊柱畸形并获得满意的临床疗效，但前路经腹膜后入路存在一定的并发症发生率，需谨慎操作[6]。本研究选择单纯后路病灶清除钛笼支撑植骨内固定术治疗合并后凸畸形的胸腰椎结核，通过对比术前与术后随访过程中，患者Frankel 神经功能分级、JOA 评分、VAS 评分、Cobb 角、植骨融合情况、脓肿情况、红细胞沉降率等指标，对该手术的临床疗效进行评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料及纳入标准

选取2016年6月至2019年6月期间胸腰椎结核并后凸畸形患者38例于昆明医科大学第一附属医院行后路病灶清除钛笼支撑植骨融合内固定术，其中男20例，女18例，平均年龄（37.9±5.6）岁，病程2～26 个月，平均（9.33±6.22） 个月。入院血沉18～70 mm/h，平均（36.65±13.86）mm/h。所有病例均合并有不同程度后凸畸形，病椎Cobb 角平均为（32.40±4.32） 度，所有患者均有不同程度腰背部疼痛，弯腰活动等功能受限，37例患者既往有发热、盗汗，体重减轻等全身结核中毒症状。行X 线片、CT 及MRI 检查提示有不同程度椎间盘及骨质破坏、椎间隙变窄、椎管内或椎旁脓肿形成。术后病检及脓液细菌培养均提示为结核感染。所有患者均无其他感染相关疾病。

1.2 术前准备

所有患者术前均每日规律服用异烟肼300 mg，利福平0.45 g，吡嗪酰胺0.75 g，乙胺丁醇0.75 g四联抗结核药物1月以上，治疗期间嘱患者多摄入蛋白质加强营养，卧床休息。服药期间注意每2周监测肝肾功能、红细胞沉降率及C 反应蛋白，待结核全身中毒症状缓解，C 反应蛋白、红细胞沉降率下降行手术治疗。

1.3 手术方法

于全麻气管插管下行后路病灶清除钛笼支撑植骨内固定术，患者取俯卧位，C 臂体外定位病椎节段，常规消毒铺巾，于病椎上下延长3 cm 纵行做后正中切口，逐层分离皮下、深筋膜、肌肉，暴露双侧椎板及置钉位置，于病椎及上下邻椎植入适当长度及粗细的椎弓根螺钉，选取适当长度钛棒，弯成一定弧度使钛棒弧度与脊柱生理弯曲相契合，适当撑开椎弓根钉棒系统进行后凸畸形复位。螺帽锁紧，于小关节继续向前钝性分离至病灶位置，用注射器吸取脓液用作病检及脓液细菌培养，导尿管伸入脓腔底部，大量生理盐水冲洗，至冲洗液清亮，用刮勺刮出病变椎间盘组织及坏死骨，髓核钳取尽，尽量彻底清除坏死病灶组织，再次用加有异烟肼及链霉素的生理盐水反复冲洗脓腔，取合适大小钛笼放置于椎体间骨质缺损部位，放置适量同种异体骨于椎体间骨质缺损部位行植骨融合，再将异烟肼及链霉素浸泡过的明胶海绵植入病灶空隙处，放置负压引流管，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后48～72 h 拔出伤口引流管，术后2 周行伤口拆线处理。术后继续每日服用异烟肼300 mg，利福平0.45 g，吡嗪酰胺0.75 g，乙胺丁醇0.75 g四联抗结核药物治疗2月，后改用异烟肼300 mg，利福平0.45 g，乙胺丁醇0.75 g 继续服用6～12月，服药期间注意监测肝肾功，红细胞沉降率及CRP，根据疗效停药，术后2 周佩戴胸腰椎外固定支具下床活动，术后3月视具体情况行康复锻炼。根据情况术后1、3、6、12月复查X 线片、CT 及MRI，1 a 后，每半年复查X 线片、CT 及MRI。

1.5 统计学处理

2 结果

手术时间150～330 min，平均287±42.5 min，术中出血量200～500 mL，平均（393±63.4） mL，术中未发生重要血管、神经或脊髓损伤，术后患者结核症状消失，无复发，手术切口均愈合良好。VAS 疼痛视觉评分末次随访评分为（1.30±0.57），与术前（6.30±1.17） 比较差异有存统计学意义（P＜0.05）。JOA 评分末次随访为（24.80±1.67），与术前（9.35±4.44） 比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后Cobb 角为（7.35±5.10） 度，末次随访时Cobb 角为（8.05±5.20） 度，与术前对照组（32.40±19.31） 度，存在统计学差异（P＜0.05）。脊髓功能Frankel 分级：术前E 级4例，D级18例，C 级11例，B 级5例，A 级0例。术后D 级中17例恢复至E 级，C 级中10例恢复至D级，B 级5例恢复至C 级。术后平均植骨融合时间为（8.01±1.52） 个月，术后椎间隙高度恢复良好，无内固定失效。术前及术后末次随访患者X 线片、CT 及MRI 见图1、图2。

表1 患者术前，术后各项指标情况比较（）Tab.1 Comparisons of preoperative and postoperative indexes （）

表1 患者术前，术后各项指标情况比较（）Tab.1 Comparisons of preoperative and postoperative indexes （）

与术后末次随访比较，*P＜0.05。

图1 患者A 术前与术后末次随访影像学资料（X 线片及MRI）Fig.1 Image data of patient A before operation and at the last follow-up after operation （X-ray and MRI）

图2 患者B 术前与术后末次随访时影像学资料（CT 及MRI）Fig.2 Image data of patient A before operation and at the last follow-up after operation （X-ray and MRI）

3 讨论

由于结核耐药菌株不断出现以及世界人口的大范围流动等因素的影响，脊柱结核患病人数出现了不断上升的趋势[7]。神经损害是脊柱结核最为严重的并发症之一，通常是病变节段出现进行性畸形，从而出现神经组织的机械性压迫造成的[8]。神经损伤可导致瘫痪，大小便失禁等症状，严重影响患者生活质量。所以对于脊柱结核的治疗尤为重要，治疗上，化学药物的应用是治愈脊柱结核及防止复发的基础及关键，需遵循早期、规律、全程、适量、联用的原则。同时手术也是重要的辅助治疗方法，对于具有手术指征的患者应积极进行手术治疗，其既可以清除病灶、促进骨质愈合，还可稳定脊柱结核所造成的畸形及脊柱不稳，并解除神经根或脊髓压迫[9]。多节段胸腰椎椎体结核患者经由规律的抗结核药物治疗后，根据各节段破坏的范围、脓肿的大小位置、是否伴有后凸畸形和脊髓压迫等因素的不同，选择合理的手术方式，给予彻底的病灶清除和植骨融合，采取合理化、综合化、个体化的治疗方案，会取得满意的临床疗效[10]。

笔者在之前的研究中发现，脊柱结核的手术治疗中，不要求病灶清除十分彻底，不需要完全去除病椎骨质，可仅去除游离泥沙状死骨，适当保留病灶部位的硬化骨起到辅助支撑作用，而更为重要的是病灶部位抗结核药物（异烟肼、链霉素）的置入[11-12]。由此，笔者提出可对传统的手术方式进行改良。

对于胸腰椎脊柱结核的开放手术治疗，目前主要有单纯前入路，单纯后入路及前后入路联合3 种方式。虽然对于手术入路的选择，目前仍存在较大的争议，但通过手术矫正脊柱畸形和稳定融合椎体，达到解除神经压迫，减轻局部疼痛和改善神经功能的目标是一致的[13]。Tang Yong[14]等认为前路及后路手术均能有效治疗脊柱结核，但后路手术相对于前路手术出血量更少，并发症发生率更低，后凸畸形矫正率更高。单纯后路手术在永久后凸矫正和维持脊柱稳定性方面优于单纯前路。一期前路和一期后路行病灶清除植骨融合内固定两组都可取得良好的临床疗效，但一期后路病灶清除植骨融合内固定术的优势更加明显，可直观的显露硬膜囊神经，能有效减压、清除病灶，矫正后凸畸形，固定牢固，同时又具有手术时间短、术中出血少、创伤小、恢复快、相对容易操作等优点[15]。

在笔者的本次研究中，患者A 和B 术前影像学表现均有不同程度椎体骨质破坏，椎间隙高度丢失，后凸畸形形成，椎旁脓肿形成，脊髓受压等情况。但在末次随访时，锥体后凸畸形明显矫正，椎体间植骨融合情况良好，椎间隙高度恢复，椎旁脓肿消失，且无明显严重并发症发生。后路病灶清除植骨融合内固定术并局部置管化疗对于腰椎结核是一种安全、有效的术式，术后复发率低，且临床效果较为满意[16]。单纯采用后路手术治疗胸腰椎结核与采用经典的前后路联合手术治疗相比，具有手术简单、手术时间短、术中出血少、并发症少及脊柱后凸矫正良好、神经功能恢复好等特点[17]。对于合并椎管内脓肿的胸腰段脊柱结核，单纯后路病灶清除、钛网椎间植骨融合内固定术可充分减压、清除病灶，并且提供可靠的脊柱重建和骨性融合[18]。

但应注意手术时机的选择，Khanna Krishn 等[19]认为胸腰椎结核医疗管理的基石是多药化疗，以最大限度地减少复发和耐药性，并可以治疗脊柱结核的最小残留脊柱后凸。手术治疗仅适用于出现神经功能缺损或严重后凸畸形的患者。手术治疗的主要内容是病灶清除、药物置入、神经减压、矫正脊柱畸形和稳定融合而保留更多稳定结构的改良单纯后路术式安全有效，可有效纠正胸腰椎后凸畸形，并发症少，是治疗合并后凸畸形的胸腰椎结核的又一选择。

以上研究结果均与本研究结果一致。但本研究中采用了改良术式，经过破坏较重的一侧小关节进行病灶清除、支撑植骨，保留棘突、对侧椎板、对侧小关节，更多的保留稳定结构，维持脊柱稳定性，减少内固定节段，更加微创，目前国内外报道较少。本研究从手术疗效多方面细节进行分析，证实改良术式安全，并发症少，疗效确切。