后尿道瓣膜症瓣膜切开前后膀胱功能的变化研究

莫志强 谢向辉 高志学 孙 宁 张潍平 田 军 李明磊 宋宏程 王文杰

后尿道瓣膜症(posterior urethral valves，PUV)是男性小儿最常见的下尿路梗阻原因，可影响整个上尿路，造成双肾输尿管积液、反复感染，很多患者最终进展至肾间质纤维化和终末期肾病[1]。随着医疗水平的提高，PUV的短期预后改善明显，病死率已经明显下降，但是远期预后仍然改善不佳。对于PUV的研究虽然很多，但是仍没有得到公认的能预测患儿预后的有效指标。同时，目前国内外有关手术前后膀胱功能对照的研究较少，国外有研究报道8例前尿道瓣膜、6例后尿道瓣膜症[2，3]。国内目前尚未发现专门的研究报道，无法有效评估手术的效果及掌握本疾病的变化规律。为此，本研究整理了北京儿童医院及北京儿童医院顺义妇儿医院2014年1月～2016年12月收治的7例后尿道瓣膜症的临床资料，术前均行尿流动力学检查，术后监测尿流动力学变化，比较手术前后的膀胱功能的变化，现报告如下。

对象与方法

1.一般资料:本组7例，均为男孩，在笔者医院首次就诊年龄5个月～9岁2个月，平均年龄为4岁7个月；手术时年龄5个月～9岁2个月，平均年龄为4岁7个月，6例术前3～5天接受尿流动力学检查，1例术前2个月接受尿流动力学检查，尿流动力学检查设备品牌为荷兰Solar Blue。

2.临床症状：本组患儿3例临床症状较轻，因此家长未予以重视，就诊较迟。1例无明显症状，因腹部彩超提示双肾输尿管积液就诊。3例患儿临床症状较重，2例就诊较早，1例家长未予重视，就诊较晚。存在临床症状的患儿主要表现为泌尿系症状。6例有临床症状患儿中排尿困难5例，尿滴沥3例，尿不成线2例，无成泡尿3例。因发热在当地医院就诊1例，就诊后诊断泌尿系感染，而后进一步检查诊断。

3.诊断方法：所有病例术前完成尿流动力学检查、泌尿系彩色超声、VCUG、肾功能等检查，膀胱镜术前检查诊断PUV 7例，其中1例怀疑合并存在前尿道瓣膜。确诊方式是膀胱镜检查。手术前尿流动力学检查提示存在下尿路梗阻。泌尿系彩色超声见不同程度的双侧肾积液5例，合并输尿管扩张3例，4例提示下尿路梗阻，考虑PUV。VCUG诊断后尿道瓣膜7例，与膀胱镜检查相符，其中1例怀疑合并前尿道瓣膜，但膀胱镜检查中仔细探查仍未发现前尿道瓣膜，合并膀胱输尿管反流4例。所有病例术前肾功能肌酐水平、尿蛋白均在正常范围内。IVP有1例一侧肾脏未显影，未发现其他肾脏畸形。

4.治疗方法：全部病例均限期手术治疗，全身麻醉下行膀胱镜检查，7例术中均诊断PUV，未见合并前尿道瓣膜及其他形式的机械性梗阻，同时予以经尿道瓣膜切开手术。所有病例均可经尿道进入膀胱，7例可见膀胱黏膜不同程度的粗糙，膀胱内部未见明显占位和憩室形成，目测膀胱容量，6例膀胱容量大致正常，1例膀胱容积偏小。缓慢退出膀胱镜，在精阜处可见后尿道瓣膜，予以12点处电刀切开瓣膜，补充电灼5点及7点部位。继续退出膀胱镜，仔细探查其余尿道部分，7例未见到前尿道瓣膜等其他明显的机械性梗阻。完全退出膀胱镜，后按压腹部挤压膀胱，可见尿线粗远满意。术毕，保留导尿4～6周。

结 果

本组所有病例术中、术后均未发现合并前尿道瓣膜、尿道下裂等其他泌尿系统或其他系统畸形。术后返院拔除导尿管，患儿当时排尿顺畅，均未见明显排尿困难等症状。术后对所有患儿进行随访，随访已持续3～96个月，平均随访时间约32.7个月，随访方式主要为返院复诊、电话随访。术后泌尿系症状明显改善4例，遗留尿滴沥3例，暂无肾衰竭病例及需要透析、肾移植或者死亡病例。术后定期复查泌尿系彩色超声、VCUG、尿流动力学检查等，泌尿系彩色超声显示肾积液不同程度好转，VCUG提示膀胱输尿管反流均较前改善，1例已经消失。术后复查尿流动力学检查时间约为术后3～21个月，平均6.9个月。7例患者手术后复查尿流动力学检查，显示已经解除下尿路梗阻。手术前、后两组患儿最大膀胱测量容积、残余尿量、膀胱顺应性、最大尿流率比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 手术前、后尿流动力学数据比较

讨 论

PUV是引起儿童肾积液最常见的下尿路梗阻，是导致儿童终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)的常见疾病，发生率为1/5000～1/8000，其中，有一半以上的PUV患儿最终进展为ESRD[4]。有研究尝试在胚胎期手术，但是整体预后改善，这可能与手术前肾脏发育已经受损有关。也有研究行膀胱颈切开，虽然理论上有利于膀胱的排空，然而这些小儿的排尿困难仍然持续存在，但是也有报道认为临床症状有一定的效果，但是远期预后并未明显改善[5，6]。从本组数据来看，瓣膜切开手术从理论上对于改善膀胱功能是有效的，但是实际上，PUV并不单纯是瓣膜的问题，其对泌尿系统甚至其他系统都会有显著的影响。有研究在PUV患儿尿中IL-2、IL-4、IL-6、TNF、sTNFRⅠ、sTNFRⅡ、IFN-γ等炎性因子较正常儿童明显升高，因此目前这些治疗的效果仍有待于进一步评估[7]。

PUV的临床表现主要是泌尿系的症状，如排尿困难、尿滴沥等，并可以反复泌尿系感染，导致发热，这符合本组病例的临床症状。不过，有患者临床症状并不明显，待年龄较大时方才获得重视[8]。本组就有9.2岁方才确诊的病例，因此重视儿童的各种排尿异常是十分必要的。手术以后，如梗阻完全解除，这些症状可得到明显缓解，但仍有不少患者术后没有明显症状缓解，主要是因为膀胱功能障碍、合并其他泌尿系梗阻等，如合并存在前尿道瓣膜[9]。及时发现这些问题对于改善患儿的近期预后有十分重要的意义。

PUV的诊断并不困难，可以通过彩色超声、VCUG基本上做到准确诊断，确诊需膀胱镜检查[10]。彩色超声对于PUV诊断的准确率约65%[11]。VCUG对于诊断是十分必要的检查，怀疑下尿路梗阻的患儿应该行VCUG。本组病例术前VCUG、膀胱镜检查的准确率分别达到了100%，但是有1例VCUG疑诊合并前尿道瓣膜，膀胱镜检查未见到明确的前尿道瓣膜。尿流动力学检查是PUV的重要检查手段，对于评估手术效果，指导术后康复治疗有重要意义[4]。

PUV患者的病情进展往往伴随着膀胱功能的变化，恶化的膀胱功能将导致肾功能进行性下降，而稳定的膀胱功能将有助于这类患儿肾功能的稳定，才可能使得远期预后得到改善。根据尿流动力学检查结果及时进行干预，如给予抗胆碱能药物，如颠茄片等针对性治疗，残余尿较多时予以清洁间隙导尿或者生物反馈治疗等，有利于保护膀胱功能，这些都需要尿流动力学检查作为支撑，今后PUV的治疗肯定是以手术解除梗阻为基础的综合治疗。

对于儿童PUV术后尿流动力学的研究已有很多，而手术前后的尿流动力学比较目前研究很少，研究者认为手术后逼尿肌压力可以得到明显改善，手术后长期预后较好主要是由膀胱功能决定的。本组病例发现手术前后逼尿肌压力、残余尿量等指标变化差异无统计学意义，但在均值方面仍能得到改善，这可能和本组病例数较少有一定关系。随着病程进展，膀胱的顺应性等仍然会下降，这时候如果未及时干预，将会继续加速上尿路的损害，最终导致肾衰竭。因此，注重手术前后的尿流动力学检查的变化，有利于掌握PUV膀胱功能的变化规律。近年来，影像尿流动力学的临床应用更加有利于全面评估尿路情况[12]。

即使手术对于改善残余尿量、膀胱顺应性等差异无统计学意义，只要期望能改善患儿病情，手术治疗仍是基础治疗。目前本疾病治疗所谓的金标准方法是经内镜瓣膜切开，但是其仅能解决存在的瓣膜，而对瓣膜膀胱等其他问题却无有效的办法[13]。国内外报道用药物治疗PUV并取得了一定疗效，如奥西布宁等，但大范围临床应用还需要进一步的研究[14]。对于合并反流的患儿一般不需着急手术治疗，可以先行保守观察，大多数仍可自行缓解。本组病例未对合并的VUR进行治疗，随访过程中已经改善或消失。对于膀胱功能差、排尿困难的患者可以进行尿流改道，但是对于远期预后并无明显作用[15]。

综上所述，手术切开PUV前后最大膀胱测量容积、膀胱顺应性、残余尿量、最大尿流率差异无统计学意义，但均值呈现不同程度的好转趋势。手术是目前能有效解除尿路梗阻的主要方式，从均值上分析能不同程度地改善膀胱的功能及预后，但是差异无统计学意义(P>0.05)，手术效果并不满意，对膀胱功能改善程度有限，效果评价还有待于进一步扩大样本量研究。