肝硬化门脉高压所致上消化道出血的影响因素分析

方园 沈翔 张慧

肝硬化是一种由各种病因导致肝脏弥漫性肝纤维化、假小叶和再生结节形成为特点的慢性肝病，死亡率高，在全部成人死亡疾病中居第5位，在主要经济花费疾病中居第8位[1]。门脉高压是肝硬化直接结果，也是导致肝硬化患者合并其他严重并发症的主要原因，其主要是因肝硬化发生后患者自身肝脏结构的破坏阻碍门静脉回流导致血流淤滞引起[2]。本研究观察了我院近几年收治50例肝硬化门脉高压患者临床资料，旨在观察患者上消化道出血情况，分析出血可能的影响因素，为未来肝硬化门脉高压所致上消化道出血的防治提供参考。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选择我院2016年1月至2019年7月消化内科接受住院治疗的50例肝硬化门脉高压患者作为研究对象，其中男性患者28例，女性患者22例；年龄25～71岁，平均(54.02±10.17)岁；其中27例病毒性肝炎肝硬化，8例酒精性肝硬化，9例血吸虫性肝硬化，3例自身免疫性肝炎肝硬化，其他类型3例；参照《肝硬化门脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2015)》[5]中相关标准及《上消化道出血的诊断》[6]中相关标准，将50例肝硬化门脉高压患者中发生上消化道出血者纳为出血组，其他未发生上消化道出血者纳为非出血组。

二、入选标准

纳入标准：全部患者均符合《病毒性肝炎防治方案》[3]中肝硬化相关诊断标准；同时符合《Baveno Ⅳ门脉高压诊断和治疗共识》[4]中门脉高压相关诊断标准。排除标准：血液系统疾病者、重要脏器疾病者、其他严重心肺疾病者、其他恶性肿瘤疾病者、在参加本研究的同时还参加其他相关研究者。

三、方法

设计肝硬化门脉高压临床资料调查表，记录全部患者临床资料及实验室相关检查资料，包括姓名、性别、年龄、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、胆碱酯酶、血小板计数(Blood platelet，PLT)、凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)、国际标准化比值(International normalized ratio，INR)、白蛋白、总胆红素、肝性脑病发生情况、门静脉宽度、脾脏长径。对比出血组与非出血组患者上述临床资料情况，将可能的因素纳入，经单因素与多因素分析找出肝硬化门脉高压上消化道出血可能的影响因素。

四、统计学方法

结 果

一、肝硬化门静脉高压患者上消化道出血情况

全部纳入的50例肝硬化门静脉高压患者中发生上消化道出血患者31例，占比62.00%；未出血患者19例，占比38%。无统计学意义(P>0.05)。

二、肝硬化门静脉高压所致上消化道出血影响因素分析

肝硬化门静脉高压所致上消化道出血影响因素单因素分析 经单因素分析证发现，肝功能分级、食管静脉曲张程度、门静脉宽度、脾脏长径可能是肝硬化门静脉高压患者上消化道出血的影响因素(P<0.05)。见表1。

三、肝硬化门静脉高压所致上消化道出血影响因素多因素分析

分析所得可能的影响因素纳入，并对其赋值(肝功能分级：1=C级，0=A级或B级；食管静脉曲张程度：1=中重度，0=无或轻度；门静脉宽度：1=≥1.6 mm，0=<1.6 mm；脾脏长径：1=<140 mm，0=≥140 mm)，将患者是否发生上消化道出血作为因变量，经多非条件logistic回归分析证实，肝功能分级、食管静脉曲张程度、门静脉宽度、脾脏长径均可能是肝硬化门静脉高压患者上消化道出血可能的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表1 肝硬化门静脉高压所致上消化道出血影响因素单因素分析

续表1

表2 肝硬化门脉高压患者上消化道出血影响因素多因素分析

讨 论

肝硬化患者常合并门静脉高压，并因此诱发一系列严重的并发症，食管静脉曲张是其主要、常见且严重的合并症之一，在肝硬化代偿期有接近40%的患者伴食管静脉曲张，而失代偿期肝硬化患者中则有超过60%的患者伴有食管静脉曲张[7-8]。段文斌等[9]在2005年回顾分析了130例肝硬化患者临床资料并进行研究分析发现，肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血可能与肝功能分级有关。本研究结果显示，随着肝功能分级的增加，肝硬化门脉高压患者上消化道出血率越高，提示肝功能可能是患者上消化道出血的影响因素，究其原因可能是随着肝功能分级增加患者肝功能代偿越差，肝功能代偿变差后，患者食管下段及胃底部血流通过胃冠状静脉回流至门静脉主干，其门静脉压力随之增加，出血率也大大提高。

除肝功能分级外，本研究经分析还发现食管静脉曲张程度、门静脉宽度、脾脏长径均可能是导致肝硬化门脉高压患者上消化道出血的危险因素。食管静脉曲张程度与门静脉宽度息息相关，对着门静脉内径增加，即门静脉宽度增加，此时食管静脉曲张程度将加重，使得门静脉压力显著升高，门静脉压力升高后出血风险也随之增加；此外，因门静脉宽度增加导致的门静脉压力升高也会导致脾窦压力升高，引起淤血性脾肿大，进一步引起网状内皮系统增生活跃性增加，最终诱发脾肿大，增加静脉曲张破裂出血可能性，可见因门静脉内径增加导致的脾脏肿大及功能亢进均可能是肝硬化门脉高压患者上消化道出血的影响因素。肝硬化时肝脏白蛋白合成能力降低，研究指出，白蛋白水平与患者上消化道出血有一定相关性。故在本研究进行的单因素分析中也将白蛋白纳为可能的影响因素进行分析，结果显示，白蛋白水平与肝硬化门脉高压患者上消化道出血无明显相关性，究其原因可能与白蛋白水平波动幅度大，检测结果受多种因素影响有关，部分患者在接受静脉补充白蛋白后，其白蛋白水平可能会较其他患者高，但肝脏实际合成的白蛋白量并未增多，故结果可能也受到白蛋白检测时间的影响。既往也有研究指出，年龄可能是肝硬化患者上消化道出血影响因素[10]。但本研究出血组与未出血患者的年龄比较并未见统计学差异，究其原因可能与我院近几年收治的肝硬化门脉高压患者多为老年人有关。有上述结果可见本研究仍存在局限性，对于白蛋白、年龄等其他因素是否会增加肝硬化门脉高压患者上消化道出血风险仍需要在未来进行大样本、长时间的观察与研究加以证实。

综上所述，肝硬化门脉高压患者存在较高的上消化道出血风险，可能受患者肝功能分级、食管静脉曲张程度、门静脉宽度、脾脏长径等因素影响，临床应重视上述高危患者的早期防控，以减少上消化道出血发生，改善肝硬化门脉高压患者预后。