左心房内径大小与缺血性脑卒中的相关性研究

*刘旭阳，颜程光

（井冈山大学附属医院心内科，江西，吉安 343000）

随着生活水平提高、居民不健康生活方式流行和人口老龄化，脑卒中的危险因素普遍暴露，脑卒中发病率急剧攀升。我国脑卒中疾病负担有爆发式增长的态势，40 岁及以上人群脑卒中标准化患病率由2012 年的1.89%上升至2016 年的2.19%。2016年全球疾病负担数据显示，脑卒中是造成我国居民死亡的第一位病因。2017 年，每5 位死亡者中就至少有1 人死于脑卒中[1]。脑卒中包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，临床上以缺血性脑卒中多见。其主要的病理生理机制是血栓形成，血栓形成主要部位在左心房[2]，所以左心房结构、功能的改变均可能与缺血性脑卒中密切相关。在临床上左心房内径是评判左心房结构改变最常用的测量指标[3]。国外有些学者研究了左心房扩大与缺血性脑卒中的关系，但结果并不一致。部分研究结果表明，左心房扩大是缺血性脑卒中患者的独立危险因素[4-6]。也有学者认为两者之间不存在相关性[7-8]。这些研究大多数都纳入了心房颤动患者，但心房颤动患者的脑卒中患病率为9.48%, 显著高于非房颤患者的脑卒中的患病率 (2.26%)，心房颤动已是公认的缺血性脑卒中患者的独立危险因素[9]。患者心房颤动时心房丧失了有效的收缩与舒张，致使心脏泵血功能下降，从而导致左房内压力增高、心房纤维化，出现左心房结构重构，亦会促使了左心房扩大[10]。因此，本研究以窦性心律的患者为对象，探讨其左心房内径大小与缺血性脑卒中的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象：回顾性随机选取2017 年10 月到 2018 年9 月在井冈山大学附属医院住院患者850例。根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[11]的诊断标准，所有入选者行颅脑磁共振或CT 证实。将入选者分为两个组：非脑卒中组和缺血性脑卒中组。纳入标准:（1）心血管内科、神经内科住院患者；（2）12 导联心电图或动态心电图示窦性心律；（3）年龄大于50 岁。排除标准：（1）既往有脑卒中病史；（2）既往有心房颤动病史；（3）有心脏瓣膜病、心肌病或严重心功能不全患者；（4）合并血液系统疾病；（5）合并恶性肿瘤。

1.2 资料收集

自行设计调查问卷，系统收集患者的基线资料，包括性别、年龄、既往史（高血压、糖尿病）、个人史（吸烟史、酗酒史）、实验室指标、彩色多普勒超声、颅脑磁共振或CT 等。采用飞利浦iE33彩色多普勒超声诊断仪，根据美国超声心动图协会操作指南[12]，取左侧卧位进行胸壁超声心动图检查，操作和结果判读均由3 年以上经验超声科医师进行。

1.3 统计学分析

采用SPSS21.0 统计软件对数据进行分析。计算资料呈正态分布的用±s 表示，两组间比较采用独立样本t 检验。计数资料用例数或构成比（%）表示，两组间比较采用χ2检验。采用Logistic 回归分析缺血性脑卒中的危险因素，将可能发生缺血性脑卒中的危险因素进行赋值（见表1），先采用单因素Logistic 回归分析筛选变量，再将P ＜ 0.05 的变量选入多因素Logistic 回归模型中分析，最后采用Spearman 相关分析左心房内径大小与缺血性脑卒中的相关性。所有统计分析均采用双侧检验，以P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

表1 缺血性脑卒中的可能危险因素及赋值 Table 1 Possible risk factors and assignment of ischemic stroke

2 结果

2.1 两组患者基线资料

两组患者性别、年龄、酗酒史、肌酐、D2 聚体、ALP 差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。两组吸烟史、高血压、糖尿病、颈动脉斑块、TG、CHOL、LDL-C、HCY 差异均有统计学意义（P 均＜0.05）。此外，缺血性脑卒中组的左心房内径明显大于非脑卒中组，差异有统计学意义（P＜0.01）（见表2）。

表2 基线资料 Table 2 Patient baseline data

2.2 缺血性脑卒中危险因素的单因素与多因素Logistic 回归分析

单因素Logistic 回归分析（见表3）显示，吸烟史、高血压、糖尿病、颈动脉斑块、左心房内径大小、血脂异常、HCY 是缺血性脑卒中的危险因素（P ＜ 0.05）。校正了吸烟史、高血压、糖尿病、颈动脉斑块、血脂异常等危险因素后，多因素Logistic 回归分析（见表4）显示，左心房内径大小仍是缺血性脑卒中的危险因素。

表3 缺血性脑卒中危险因素的单因素Logistic 回归分析 Table 3 Univariate logistic regression analysis of risk factors for ischemic stroke

表4 缺血性脑卒中危险因素的多因素Logistic 回归分析 Table 4 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for ischemic stroke

2.3 左心房内径大小与缺血性脑卒中的关系

Spearman 相关分析显示，左心房内径大小与缺血性脑卒中呈正相关(r = 0.618，P = 0.000)。

3 讨论

缺血性脑卒中的高致死、致残率已经严重威胁到人类的身心健康，给家庭、社会和国家带来巨大的经济压力和医疗负担。因此，积极探寻导致脑卒中的潜在危险因素，早期对高危人群进行合理有效的一级预防、二级预防，是降低脑卒中事件发生的重要举措。

Hamatani 等[13]在对非瓣膜性心房颤动患者进行前瞻性研究时发现，不管患者是否接受口服抗凝剂治疗，左心房扩大仍是非瓣膜性心房颤动发生缺血性脑卒中的危险因素，即使调整了传统危险因素后，这种关系仍然存在。然而，Broughton 等人[8]的前瞻性研究未发现左心房大小与缺血性脑卒中之间存在相关性。Di Tullio 等人[14]的病例对照研究发现，在男性群体中，左心房扩大是缺血性脑卒中的独立危险因素。Bouzas-Mosquera 等人[15]的研究表明，左心房扩大与缺血性脑卒中相关性在女性中更显著。本研究结果显示，缺血性脑卒中组患者的左心房内径大于非脑卒中组，左心房内径大小与缺血性脑卒中呈显著正相关。排除心房颤动影响下左心房扩大这一独立因素，左心房扩大也是缺血性脑卒中的危险因素，且与性别无关。

目前，关于窦性心律的左心房扩大患者导致缺血性脑卒中的发病机制还尚不明确，但有学者提出以下假设。一种假设认为，左心房扩大促进血液淤滞而导致血栓形成，进而增加栓塞的风险[4]；另一种假设是，左心房扩大促进了无症状或未被检测到的隐匿性心房房颤的进展[4]。因此，作为临床医师应该关注左心房大小，积极发现和控制左心房扩大的危险因素。一方面，进行长程动态心电图筛查隐匿性心房颤动者[16]；另一方面，对于高血压、冠心病等特殊人群，可以通过抑制左心房重构来延缓左心房扩大的进程[17]。

综上所述，窦性心律的左心房扩大患者也是缺血性脑卒中的危险因素，且与性别无关。由于其发病机制尚未明确，遂尚需大量的基础研究深入探讨左心房扩大导致缺血性脑卒中的具体发病机制。同时，本研究还存在一些局限性，首先，本研究采用临床上最常用的左心房内径作为评价左心房大小的指标，但存在操作者之间的差异性。其次，本研究为单中心回顾性研究，因研究资料有限，未能将反应左心房大小的其他指标进行综合评价。