直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术对基底节脑出血的疗效

段明明，袁文生

(睢县人民医院 神经外科，河南 商丘 476900)

基底节脑出血会导致神经、视觉、语言等功能障碍，甚至偏瘫，其发病迅速，病情严重，预后效果差，病死率高[1]。采用手术清除脑内血肿，降低颅内压，避免脑疝，对提高生存率和改善预后具有重要意义。常规大骨瓣手术视野清晰，可清除血肿，但预后效果差。直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术操作简单，止血效果好，创伤小，术后并发症少[2]。本研究探讨直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术对基底节脑出血的治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料本研究经睢县人民医院医学伦理委员会审核批准。患者及家属签署知情同意书。选取2017年10月至2018年10月睢县人民医院收治的62例基底节脑出血患者，按照手术方案分为对照组和观察组，各31例。对照组：男16例，女15例；年龄40～71岁，平均(57.23±6.41)岁；嗜睡15例，昏迷16例；左侧17例，右侧14例。观察组：男17例，女14例；年龄41～72岁，平均(58.23±6.53)岁；嗜睡16例，昏迷15例；左侧16例，右侧15例。两组性别、年龄、发病部位、意识比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 选例标准纳入标准：(1)符合《各类脑血管病诊断要点》[3]中有关基底节脑出血的诊断标准；(2)血肿量≥30 mL；(3)发病时间≤24 h。排除标准：(1)凝血功能障碍；(2)脑梗死后出血或脑干出血；(3)心、肝、肾功能衰竭；(4)合并脑疝。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 患者接受常规大骨瓣手术治疗，具体如下。全身麻醉，骨瓣直径为7～8 cm。避开重要血管及功能区，于所标记位置做弧形问号状切口，放射状切开硬脑膜，用穿刺针穿刺并缓慢抽吸血肿，经外侧裂分离血肿。清除血肿后，缝合硬膜瓣，悬吊。对于活动性出血，采用电凝止血。术中观察颅内压波动情况，术后留置引流管，复位骨瓣并确认，缝合切口。

1.3.2观察组 患者接受直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术治疗，具体如下。气管插管麻醉，于耳前1 cm颧弓上头皮做直切口(长6 cm左右)，切开颞肌、骨膜，充分暴露颅骨，钻孔，用咬骨钳做小骨窗(3 cm×3 cm)。电凝硬脑膜表面血管，“+”字切开，悬吊止血，于显微镜辅助下分离侧裂池的后1/3，释放脑脊液，降低颅内压，暴露岛叶，缓慢抽吸血肿腔内血肿，止血，贴止血纱布，缝合硬脑膜、头皮。若血肿深处或边缘难以除去，则放置引流管，术后给予尿激酶溶解，引流。

1.4 观察指标(1)手术情况。包括手术时间、住院时间、出血量。(2)血肿清除率。分别于术前、术后24 h检测血肿情况。血肿清除=(术前血肿体积-术后血肿体积)/术前血肿体积×100%。血肿清除100%为完全清除；血肿清除90%～<100%为清除；血肿清除<90%为未清除。血肿清除率=(完全清除例数+清除例数)/总例数×100%。(3)术前、术后1个月神经功能缺损情况。采用改良爱丁堡-斯堪的纳维亚卒中量表(MESSS)评估神经功能，总分45分，分数越高，神经缺损越严重。

2 结果

2.1 手术情况观察组手术时间和住院时间均短于对照组，出血量少于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 血肿清除率对照组血肿完全清除14例，清除12例，未清除5例；观察组血肿完全清除15例，清除13例，未清除3例。观察组血肿清除率[90.32%(28/31)]与对照组[83.87%(26/31)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.574，P=0.449)。

2.3 MESSS评分两组术前MESSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月，两组MESSS评分低于术前，观察组MESSS评分低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后MESSS评分比较分)

注：MESS—改良爱丁堡-斯堪的纳维亚卒中量表。

3 讨论

发生基底节脑出血时，血肿会直接损伤周围脑组织，若血肿入脑室则会发生脑脊液循环障碍，导致梗阻性脑积水。常规大骨瓣手术能清除血肿，减轻对周围组织的损伤，恢复神经功能，但预后效果差。

直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术的切口小，通过脑组织间隙操作快速清除血肿，路径短，开放侧裂池后快速释放脑脊液，能避免重要功能区牵拉损伤，解除血肿对周围神经组织的压迫，改善神经缺损程度；清除中心血肿后，周围血肿塌陷，不需过多牵拉脑组织并有利于直视下止血，减少脑损伤；通过电凝止血可暴露、控制出血点，有利于处理动脉瘤出血，减少术后再出血，改善预后[4-5]。本研究结果显示，观察组手术时间和住院时间均短于对照组，出血量少于对照组。这提示直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术治疗基底节脑出血能改善手术情况。本研究结果还显示，术后1个月观察组MESSS评分低于对照组，提示直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术治疗基底节脑出血能改善神经缺损程度。手术中应注意：(1)若血肿>70 mL，强行分离会造成牵拉性损伤，应行常规大骨瓣手术；(2)需保护侧裂静脉及脑中动脉分支，避免静脉回流障碍或脑梗死；(3)术后应于血肿腔内注满生理盐水，防止撕裂桥静脉或脑组织移位造成硬膜下血肿。

综上所述，直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术治疗基底节脑出血能改善手术情况及神经缺损程度，血肿清除率高。