立体定向下血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床效果

刘长省

(南召县人民医院 神经外科，河南 南阳 474650)

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HIH)是由长期高血压所致，多发于50～70岁人群，表现为突发恶心呕吐、剧烈头痛等，可伴嗜睡、昏迷。临床常行开颅血肿清除术治疗HIH，可有效解除血肿压迫，缓解患者症状，但创伤大，术后易发生再出血。立体定向下血肿穿刺引流术为微创术式，手术创伤小，可有效降低颅内压。本研究观察立体定向下血肿穿刺引流术治疗HIH的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年4月至2019年3月南召县人民医院收治的80例HIH患者，按照手术方式分为对照组(37例)和观察组(43例)。对照组：男22例，女15例；年龄44～74岁，平均(58.61±7.05)岁；出血部位为壳核26例，丘脑及破入脑室5例，脑叶3例，小脑2例，脑室铸型1例。观察组：男24例，女19例；年龄43～75岁，平均(59.12±7.48)岁；出血部位为壳核29例，丘脑及破入脑室6例，脑叶4例，小脑2例，脑室铸型2例。两组患者性别、年龄、出血部位比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：(1)高血压病史；(2)符合HIH诊断标准[1]；(3)格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)≥5分；(4)符合手术适应证；(5)幕下血肿量≥10 mL或幕上血肿量30～80 mL。排除标准：(1)凝血功能异常；(2)脑干功能衰竭；(3)严重出血倾向；(4)其他原因所致出血。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 接受开颅血肿清除术。气管插管全麻，取平卧位，常规消毒铺巾。于血肿侧做马蹄形切口，骨瓣开颅。悬吊、剪开硬脑膜，分离外侧裂蛛网膜，暴露岛叶。脑穿针穿刺定位血肿，沿穿刺道进入血肿腔，用细吸引器吸除血肿。用生理盐水冲洗血肿腔，至引流液变清亮为止，血肿腔内放置引流管，关颅。

1.3.2观察组 接受立体定向下血肿穿刺引流术。术前采用CT定位，测量颅内血肿三维数据，确定入颅穿刺点、路径，避开大血管、功能区，以“头部立体画线法”在头部标记定位。安装定位弓、导向仪。采用局麻浸润麻醉，于穿刺点做小切口，用颅骨钻孔，电凝烧开硬脑膜，采用颅内血肿引流管进行血肿穿刺，送至靶点。缓慢抽吸血肿，抽吸血肿量的1/4～1/3。接管引流，复查CT，确定引流管处于血肿腔中心。向血肿腔注入尿激酶(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020645)8～10万U+9 g·L-1的氯化钠溶液5 mL，夹闭引流管，3～4 h后放开引流。术后1 d复查CT，明确血肿残留量、引流管位置，再次注入尿激酶8～10万U+9 g·L-1的氯化钠溶液5 mL；若血肿残留<15 mL，拔除引流管，缝合引流口。两组术后均接受脱水、止血等常规治疗。

1.4 观察指标(1)术后3 d血肿残留量、住院时间。(2)术后3、7 d经颅多普勒超声(transcranial doppler，TCD)血流参数[平均血流速度(mean velocities，Vm)、搏动指数(pulsatility index，RI)、收缩期峰血流速度(peak systolic velocity，Vs)]。

2 结果

2.1 术后3 d血肿残留量、住院时间术后3 d两组血肿残留量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组住院时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后3 d血肿残留量、住院时间比较

2.2 TCD血流参数术后3 d两组Vm、RI、Vs比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，术后7 d观察组Vm、Vs均高于对照组，RI低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后3、7 d TCD血流参数比较

注：与对照组术后7 d比较，aP<0.05；Vm—平均血流速度；RI—搏动指数；Vs—收缩期峰血流速度。

3 讨论

血压升高是HIH发生的根本原因，长期高血压导致脑动脉玻璃样变性，形成动脉瘤，血压急剧升高会引起动脉瘤破裂出血[2]。血肿会压迫周围脑血管、神经等组织，导致脑水肿、缺血性坏死，威胁患者生命。故需尽早清除血肿，解除对周围脑组织的压迫。

开颅血肿清除术是治疗HIH常用术式，可快速清除血肿，减轻血肿占位效应，挽救患者生命。但开颅血肿清除术创伤大，术后易发生并发症，不利于患者康复[3]。立体定向下血肿穿刺引流术是一种微创术式，头颅CT可准确定位血肿，切口小，创伤较轻，手术使用软引流管，有利于减少对周围正常脑组织创伤，避免术后对脑组织产生慢性切割作用。通过颅骨钻孔，使用软引流管缓慢吸除血肿，可有效清除部分血肿，减轻脑组织所受压迫，保护神经功能，同时术后配合尿激酶可基本清除血肿，改善脑血流供应[4]。此外，立体定向下血肿穿刺引流术操作简单，颅内操作少，对手术医生要求低，基层医院也具备手术开展条件。研究发现，立体定向穿刺引流术治疗高血压基底节区脑出血，效果确切，手术创伤小，并发症少[5]。本研究结果显示，术后7 d观察组Vm、Vs均高于对照组，RI低于对照组，说明立体定向下血肿穿刺引流术治疗HIH，可改善患者脑血流速度。本研究结果显示，观察组住院时间短于对照组，提示立体定向下血肿穿刺引流术治疗HIH，可促进患者康复。但立体定向下血肿穿刺引流术血肿清除较慢，需1～2 d时间，才能基本清除血肿，且不能深部止血。

综上所述，立体定向下血肿穿刺引流术治疗HIH，可改善患者脑血流速度，促进康复。