个体化健康教育模式在签约家庭医生团队的社区老年慢性病患者中的应用

刘春凡，陈玉荣，张婕

(郑州市第一人民医院 航海东路社区卫生中心，河南 郑州 450000)

我国慢性疾病发病人数较多，对我国居民生命健康造成严重影响[1]。我国60岁以上人数已超过总人数的10%，其中慢性病患者占80%。中国慢性病患病率逐年增高，大多数老年慢性病患者对疾病的认识和自我管理能力不足。传统的社区群体健康教育因过分注重群体，无法满足社区慢性病患者的个体化需求，导致疾病控制效果不甚理想[2]。健康教育是应对我国老龄化及慢性病高发问题、实现健康老龄化的重要手段。研究证实，通过健康教育可以降低老年人慢性病的发生率，减少老年慢性病患者并发症[3]。郑州市家庭医生签约服务团队是由社区家庭医生、社区护士、药师及公共卫生人员等人员组成的服务团队，按照河南省公共卫生服务要求，开展社区重点人群及慢性病患者等健康教育及健康管理工作。本研究探讨个体化健康教育模式在签约家庭医生团队的社区老年慢性病患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1—12月在郑州市航海东路社区卫生中心登记签约的214例老年慢性病患者，根据建档顺序将其分为对照组和观察组，各107例。对照组：男52例，女55例；年龄60～81岁，平均(68.50±2.93)岁；小学及以下21例，初中25例，高中或中专44例，大专及以上17例；工人18例，农民33例，专技人员31例，经商13例，无业12例；月收入3 000元以上72例，3 000元以下35例。观察组：男50例，女57例；年龄60～80岁，平均(67.40±3.35)岁；小学及以下25例，初中26例，高中或中专43例，大专及以上13例；工人12例，农民45例，专技人员33例，经商7例，无业10例；月收入3 000元以上89例，3 000元以下18例。两组患者性别、年龄、学历、职业、月收入比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1对照组 接受首诊负责制常规社区健康教育，对患者做好血压、血糖等指标的群体健康管理。

1.2.2观察组 接受个体化健康教育模式，具体如下。(1)除以首诊负责制进行常规社区健康教育外，签约社区家庭医生为社区慢性病患者制定个性化诊疗方案：开展一对一个体化健康教育，做好血压、血糖等指标的个体健康管理；定期进行慢性病入户随访，了解患者病情及用药情况；举办慢性病健康教育讲座，由郑州市第一人民医院各科专家到社区进行讲课，提高老年居民对慢性病及健康危险因素的认识，传递健康科普知识。(2)依据三级预防的原则进行个体干预：社区家庭医生服务团队对高危人群侧重健康行为干预，着重改变其不良生活方式和行为，尤其注重对高危人群的个体化健康教育，通过生活干预及药物治疗，良好控制老年慢性病患者病情，预防和延缓并发症的发生。(3)慢性病行为危险因素个体干预：慢性病行为危险因素主要是生活方式改变，包括膳食结构变化、参加体育锻炼减少、超重或肥胖及烟草的使用等；不良的饮食习惯还导致相关心血管疾病危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常和肥胖；社区家庭医生服务团队在进行健康教育干预时，要全面考虑包括患者慢性病的类型、生活方式、文化背景、是否肥胖、治疗情况、有无并发症；进行个体化健康指导，使患者选择合适病情的个体化健身方式，降低血糖和血压。(4)患者用药个体干预：社区老年慢性病患者往往服用多种药物，且服用药物时间较长，容易出现药物中毒和不良反应，社区家庭医生服务团队要指导患者正确用药，监督其不误服或过量服用药物，鼓励患者坚持按医嘱服药, 提高其治疗依从性；指导患者定期复查血压、血脂、血糖、肾功能和眼底等指标，如病情变化随时就诊，以预防并发症的发生。(5)心理健康个体干预：老年慢性病患者多存在恐惧、多虑、自卑等情绪，精神压力大，长期疾病困扰使他们丧失生活信心，社区家庭医生服务团队给予患者个体化心理辅导，使其通过了解疾病知识，选择合适的生活方式和饮食方案，以积极的心态应对疾病，积极主动配合治疗。

1.3 观察指标(1)治疗依从性(血糖控制达标、规律服药、危险行为改变)及健康知识掌握情况；(2)临床相关指标(收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖)。

2 结果

2.1 治疗依从性及健康知识掌握情况干预前，两组血糖控制达标、规律服药、危险行为改变及健康知识掌握比例比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。干预后，两组血糖控制达标、规律服药、危险行为改变、健康知识掌握比例均高于干预前，且观察组血糖控制达标、规律服药、危险行为改变、健康知识掌握比例均高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后治疗依从性及健康知识掌握情况比较[n(%)]

注：与同组干预前比较，aP<0.05；与对照组干预后比较，bP<0.05。

2.2 相关临床指标干预前，两组收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。干预后，两组收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于干预前，且观察组收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后相关临床指标比较

注：与同组干预前比较，aP<0.05；与对照组干预后比较，bP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

3 讨论

当前中国慢性病发展呈“井喷”状态，随着我国老龄化人口不断增加，老年慢性病的高发问题也日益严峻，社区老年慢性病患者的健康管理已成为基层医疗卫生机构的重要工作内容[4]。健康教育是通过有组织、有计划、有结果评价的健康教育活动实现促进全面健康的根本目标，健康教育被意识到可以成为社区老年慢性病健康管理的重要措施。为有效提高老年慢性病患者的疾病认知、按时用药依从性及对家庭医生签约服务总体满意度，本研究基于老年慢性病患者多元化的个体健康需求和家庭医生签约服务的特色，采取团队服务形式，即以全科医生为主体，其他医、护、技为副体，以基层医疗机构为平台，以上级协作和双向转诊单位为技术支撑，建立区域性社区特色的签约家庭医生健康教育体系。通过为老年慢性病患者制定个性化诊疗计划，家庭医生团队定期跟踪随访和早期介入卒中康复，对患者及家属进行科普宣传和康复指导，以提高慢性病患者治疗依从性[5-7]，使其血压、血糖、血脂等指标控制在稳定范围[8-10]。同时，注重保持患者情绪稳定和心理平衡，使患者行为向健康转变，延缓病情发展，从而提高慢性病诊治康复效果。

本研究结果显示，通过为期1 a的健康教育干预，观察组干预后血糖控制达标、规律服药、危险行为改变及健康知识掌握比例均高于对照组，收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于对照组。由此可见，通过针对老年慢性病患者的病情、心理及生活方式等方面进行评估，进行个体化健康教育干预，因人施教，工作中大力宣传全民健康生活方式，及时发现管理高危因素，进行针对性的健康干预，早筛查、早治疗，可有效提高患者治疗依从性，从而降低慢性病并发症发生风险。

综上，在签约家庭医生团队的社区老年慢性病患者中实施个体化健康教育模式，可有效提高社区患者对疾病认知、用药依从性及对家庭医生签约服务总体满意度, 使患者血压、血糖等临床指标保持正常水平，值得在基层社区卫生机构推广应用。