超声引导下经下肢置入PICC导管和股静脉置管的临床对比

郝玉芬，李凤先，田美静，黎倩男，李艳平，张红阳

(北京市石景山医院 护理部，北京 100043)

超声引导对浅表组具有较高的分辨率，对于上肢浅静脉的效果良好。经外周静脉置入中心静脉导管因穿刺点表浅，具有微创伤、易止血、留置时间久等特征，有助于提供一条安全的静脉通道[1]。目前，已被广泛应用于长期输液患者中。但由于长期肠外营养、肿瘤化疗，加之患者自身血管条件差，盲穿失败率相对偏高，即使穿刺成功，置管出现异位的可能性也高，导致PICC的使用价值受到了一定影响。PICC导管是经外周静脉置入中心静脉的导管，由外周静脉(肘正中静脉、贵要静脉、头静脉)穿刺插管，其尖端位于上腔静脉下1/3，用于为患者提供中长期的静脉输液治疗。股静脉置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为20～25 cm[2-3]。本研究将通过便携式超声仪在超声引导下经下肢置入PICC导管和股静脉置管并进行比较，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月至2019年2月北京市石景山医院收治的恶性肿瘤晚期卧床患者54例，按照随机数表法分为两组，各27例。对照组男16例，女11例，年龄36～91岁，平均(63.52±4.87)岁。观察组男15例，女12例，年龄35～90岁，平均(62.58±4.95)岁。入组标准：(1)恶性肿瘤晚期卧床；(2)神志清楚，能配合操作；(3)同意行成人下肢PICC置管操作并签署知情同意书。排除标准：(1)合并下肢静脉血栓或血栓风险极高；(2)精神障碍。两组一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 操作方法

1.2.1超声设备及参数 两组均借助LOGIQ 500型彩超诊断仪，线阵探头频率为5～10 Hz，或者采用飞利浦HD11XE彩超诊断仪，频率为5～12 Hz。

1.2.2观察组 接受超声引导下经下肢置入PICC导管。使用的穿刺包来自美国巴德公司，导管类型为4Fr。由置管经验丰富的护士操作。穿刺点选择：在患者腹股沟中线向远心端20 cm左右。导管尖端位置：上腔静脉下段1/3，平第1腰椎位置或平第3～4腰椎水平最佳。置管后，经X线检查导管末端位置。导管维护情况：先测量腿围，然后对脱脂穿刺点周围皮肤用体积分数为75%的乙醇棉球消毒3次，碘棉球消毒3次，消毒面积为10 cm。用9 g·L-1氯化钠注射液脉冲式冲管，用无菌贴膜固定。在日常维护过程中，每次输注前后分别用10 mL 9 g·L-1氯化钠注射液冲洗脉冲管，避免纤维蛋白沉积于导管内，冲洗管道时避免血液倒流。导管留置时间同上肢PICC留置时间(<1 a)。

1.2.3对照组 接受超声引导下经股静脉置管。采用益心达公司生产的单腔中心静脉置管穿刺包，导管类型为8Fr。由外科医生操作。穿刺点选择：在患者腹股沟区域股动脉内侧0.33～1 cm。导管尖端位置：下腔静脉上段。导管插入长度：15 cm。置管后，经X线检查导管末端位置。导管维护情况：先测量腿围，然后对脱脂穿刺点周围皮肤用体积分数为75%的乙醇棉球消毒3次，碘棉球消毒3次，消毒面积为10 cm。最后，用9 g·L-1氯化钠注射液脉冲式冲管，用无菌贴膜固定。在日常维护过程中，每次输注前后分别用10 mL生理盐水冲洗脉冲管，避免纤维蛋白沉积于导管内。冲洗管道时避免血液倒流。导管留置时间：不超过4周，超过4周需重新穿刺置管。

1.3 观察指标观察时间：从置管到计划拔管时间段。指标包括一次性置管成功率、置管穿刺时长、置管相关并发症(包括穿刺点感染、静脉炎、血栓等)发生情况。

2 结果

观察组一次性置管成功率较对照组高，置管相关并发症较对照组少，穿刺时长较对照组短，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组各项指标比较

3 讨论

近年来，随着恶性肿瘤的发病率不断上升，肿瘤患者需要反复化疗、营养支持。静脉输液方式的合理选择已成为医疗实践的重点，既要减轻患者的痛苦，又要保护患者有限的外周静脉。传统的外周静脉输液方式不仅增加了患者静脉炎和局部坏死的风险，且由于多次穿刺，增加患者痛苦，增加并发症出现的可能[4]。因此，选择一个方便、安全的静脉通路对恶性肿瘤的治疗至关重要。

对于恶性肿瘤晚期卧床患者，即使没有深静脉置管，由于血液黏稠、长期卧床导致血流缓慢，深静脉血栓发生风险较高，加之穿刺引起的血管损伤，满足了血栓形成的三大因素，可见保留静脉通路会促使下肢深静脉血栓发生率上升。然而，对于此类患者，生存期有限，为了抢救及营养支持的需要，保留静脉通路是必须环节，同时下肢外周静脉短导管无法满足及时抢救和治疗，故经下肢置入PICC导管应用于此类患者是优选方案之一。相比股静脉置管，PICC导管优势在于：(1)经下肢置入PICC是经外周置入的中心静脉导管；(2)在超声引导下进行穿刺置管，穿刺成功率高；(3)经下肢置入PICC导管利用改良赛丁格技术，对静脉损伤小，且PICC导管硅胶材质较柔软，导管较细，对静脉血流影响小。穿刺点选择远离会阴区，留置时间长[5-6]。本研究结果显示，观察组一次性置管成功率比对照组高，置管相关并发症比对照组少，且穿刺时长比对照组短，说明超声引导下经下肢置入PICC导管较超声引导下经股静脉置管一次成功率高，同时穿刺时间更短，且并发症更少。因此，对于特殊患者，在严格掌握置管适应证的前提下，经下肢置入PICC导管比股静脉置管有一定优势，可作为一种输液通路并应用于临床。但由于本研究适应证选择面较窄，故样本量较小，需要扩大样本量进一步研究。

综上所述，在严格把握适应证的基础上，与股静脉置管相比，超声引导下经下肢PICC置管具有一定优势，并发症少，成功率高，是一种可行的静脉通路选择方式。