四维超声心动图和二维彩超单独及联合在先天性心脏畸形筛查中的价值分析

崔兰菊

郑州市妇幼保健院 超声科(郑州，450000)

0 引言

先天性心脏畸形在新生儿发病率中占全部先天性畸形的30%，并且有30%胎儿死于心脏畸形[1-3]。故产前诊断筛查心脏畸形对提高新生儿健康具有重要意义。超声心动图因具有无创、可重复性等独特优势现已广泛应用于胎儿心脏畸形筛查中[4]，且由传统静态二维超声心动图逐渐向动态三维与四维技术成像技术转变，在产前诊断先天性心脏畸形胎儿开辟了全新平台，但目前临床对于四维超声心动图和二维彩超临床诊断价值均有不同见解。基于此，研究上述检测方式应用于先天性心脏畸形筛查中，旨在分析其应用价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经孕产妇同意且医院伦理委员会批准选取我院2018年5月-2019年1月产检且胎儿高度疑似先天性心脏畸形的120例孕产妇为研究对象。孕妇均为22～45岁，平均年龄(27.26±5.32)岁；胎龄18+0～28+6周，平均胎龄(23.36±2.45)周。

纳入标准：(1)均为单胎妊娠；(2)孕妇年龄22～45岁；(3)胎龄18～28周；(4)可获取完整产前及产后结果等资料。

排除标准：(1)合并精神疾病且沟通障碍者；(2)多胎妊娠者；(3)无法获取完整资料者。

1.2 方法

所用仪器：彩色多普勒超声诊断仪，配备胎儿心脏四维超声心动图成像软件、腹部二维探头及四维容积探头。

二维彩超检查：协助孕妇仰卧位，并进行产科检查，调整仪器，切换至心脏条件并进行二维彩超检查，对心脏各切面进行记录，并在二维影像上对多普勒信号进行叠加，检测各瓣膜频谱。并由2名高年资产前诊断医生参照心脏病超声诊断标准对结果判断。

四维超声心动图：体位同二维彩超检查，切换四维超声探头，然后进行超声图像采集，在确保图片质量的情况下，尽量减少采集次数和缩短扫描时间。采用低机械指数对图像进行采集，当屏幕上显示清晰的四腔心切面后，启动四维容积，确保采集理想图像以方便后期处理。在此过程中，若四腔容积图像成功获取则表示检查成功，成功获取后将彩色多普勒超声诊断仪中内置的4DView软件启动，经多个平面重建及断层成像显示常用心切面，同时结合三维旋转功能及翻转成像显示异常心脏结构及立体声像。由2名高年资产前诊断医生判断结果。

1.3 观察指标

收集胎儿心脏畸形例数和心脏畸形分类情况，比较四维超声心动图和二维彩超单独及两者联合诊断的阳性预测值、阴性预测值、特异度、灵敏度。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS 22.1软件中分析，计数资料用%表示，采用χ2检验，采用Kappa一致性检验对二维彩超、四维超声心动图及两者联合检测与产后结果进行一致性检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩后随访结果及心脏畸形情况对比

120例孕产妇无1例脱落，且根据产后随访及病理结果显示，120例胎儿中有96例正常，占全部胎儿的80.00%；有24例检测出不同程度的心脏畸形，占全部胎儿的20.00%。其中10例单一结构畸形(6例主动脉狭窄，4例房/室间隔缺损)，12例联合畸形(6例法洛四联症、3例左/右心室发育不良及3例房/室间隔缺损),2例非结构性畸形(1例心脏占位、1例心内纤维增生)，见表1。

表1 分娩后随访结果及心脏畸形情况对比(n)Tab.1 Comparison of follow-up results and cardiac malformations after delivery

2.2 超声筛查结果及产后检查结果对比

其中96例正常中，产前二维彩超筛查77例正常，19例胎儿先天性心脏畸形，24例心脏异常中，二维彩超6例正常，18例异常，诊断率为15.00%(18/120)，四维超声心动图筛查92例正常，4例胎儿先天性心脏畸形。24例心脏异常中，四维超声心动图诊断2例正常，22例异常，诊断率为18.33%(22/120)，四维超声心动图联合二维彩超筛查95例正常，1例胎儿先天性心脏畸形，24例心脏异常中，四维超声心动图联合二维彩超1例正常，23例异常，诊断率为19.17%(23/120)，三组比较无统计学差异(χ2=4.268，P>0.05)。

表2 超声筛查结果及产后检查结果对比[n(%)]Tab.2 Comparison of ultrasound screening results and postpartum examination results

2.3 两种检查方式单独与联合应用价值对比

四维超声心动图的准确率、灵敏度、特异度均高于二维彩超(P<0.05)，且两种检查方式联合应用价值优于四维超声心动图和二维彩超单独使用，且两种检查方式联合Kappa值更高，见表3。

表3 单独与联合检查应用价值对比[n(%)]Tab.3 Comparison of application value of single and joint inspection

3 讨论

胎儿先天性心脏畸形在胎儿宫内发育及新生儿存活过程中具有重要意义，目前对于复杂的先天性心脏病的治疗难度较大且预后差，患儿多存在严重的生理缺陷。故合理的产前检查、早期诊断和及时干预至关重要[5]。胎儿超声心动图在20世纪70年代用于诊断先天性心脏畸形，因其具有无辐射、重复性强、操作方便且无创可动态观察的优点，在评价胎儿心脏结构及血液循环等方面广泛应用[6]。以往临床多采用二维彩超对胎儿心脏畸形进行筛查，可观察房室大小比例，在四腔心面下排除35%～63%心脏畸形，但仍有部分无法筛查[7]，然而，我国目前对先天性心脏畸形诊断率在不同地区差别不一，可能是因为受母体、胎儿体积及仪器分辨率等因素的干扰。导致漏诊率较高，为此探索敏感度、特异度及准确度高的筛查模式重要。

时间空间关联成像技术是近年来专门用于诊断胎儿心脏的动态三维超声成像技术，能短时间内完成胎儿心脏扫描，能连续获取大量二维切面，并将二维切面组成三维数据库，从而处理容积数据，并且以四维超声心动图重建的切面和视角对胎儿心动周期各切面进行显示，更直观地显示心脏病变部位，从而提高诊断价值[8-10]。

本研究中二维彩超联合四维超声心动图对胎儿先天性心脏畸形诊断率较单独使用诊断率高，但三组间对比差异无统计学意义(P>0.05)，说明两者联合检测方式不会降低对胎儿先天性心脏畸形诊断率，可能是因为二维彩超提供了平面的信息，而四维超声心动图通过动态、连续地观察心脏及大血管的形态，并利用三切面模式对二维超声进行补充，有效地排除了胎儿体位不理想、胎儿心脏小等干扰因素，从而使诊断率提高。然而组间无统计学差异，可能是因为本研究样本量较少，故临床需进一步扩大样本量进行深入探讨。

本研究中，先天性心脏畸形胎儿采用四维超声心动图诊断，其灵敏度、特异度均高于二维彩超(P<0.05)，说明四维超声心动图在先天性心脏畸形胎儿筛查中比二维彩超更具有应用价值，可能是因为四维超声心动图是依托于动态三维超声成像技术，利用三维探头对各部位进行连续的扫描，从而获取大量的二维切面数据，大量二维数据进一步组成三维数据库，进行处理和分析后，使呈现的图像清晰全面[11-13]。四维超声心动图较二维彩超具有以下优点：①四维超声心动图能对切面及视角进行重建，可获取胎儿心脏各切面的清晰图像；②能够连续、动态地显示胎儿心脏结构、形态等和周围相关组织间的联系，对复杂的心脏畸形比如大动脉转位等检出率较二维彩超高；③四维超声心动图相比二维超声分辨率高，更容易辨认，且不易受胎儿大小、体位等因素干扰，对心脏病变部位的显示更加直观，能获取更准确的数据及判断心脏病变部位与心脏周围组织存在的关系；④可一次性完成对心脏的全部数据采集，减少四维超声心动图对心脏的照射时间和次数，增加数据采集时对孕产妇的安全性[14]。另外，本研究为求更进一步提高胎儿先天性心脏畸形的检出率，观察四维超声心动图联合二维超声在胎儿先天性心脏畸形筛查中的应用价值，结果显示，四维超声心动图连联合二维超声检测特异度、灵敏度及Kappa值均高于单独四维超声心动图和单独二维超声，提示两种联合应用的价值更高。原因为：四维超声心动图应用三切面模式对二位彩超进行了补充，二维彩超提供的信息可对四维超声提供参考，有利于提高产前筛查的效率[15]。

综上所述，在胎儿先天性心脏畸形筛查中，四维超声心动图联合二维彩超可提高筛查特异度、灵敏度及准确率且与随访结果一致性较高。