经跗骨窦入路和外侧L形切口入路内固定治疗跟骨骨折

罗 兵，杨家福，瞿刚波，郝攀登，曾智江，袁 俊，袁 毅

切开复位内固定是治疗跟骨骨折的主要手段，以往手术多采用外侧L形切口入路，但术后并发症发生率较高，给患者造成严重的心理负担。经跗骨窦入路能够清晰暴露距下、跟骰关节，方便复位、固定，疗效良好，可减少术后并发症[1]。本研究对2015年2月～2017年2月我科采用经跗骨窦入路和外侧L形切口入路内固定治疗的96例跟骨骨折患者资料进行回顾性分析，比较两种术式的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准:① Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折； ② 单侧闭合骨折；③ 年龄18～70岁；④ 随访时间≥12个月。排除标准:① 伴足踝部其他骨折；② 病理性骨折；③ 伴神经损伤；④ 合并糖尿病或下肢血管病变；⑤ 既往有下肢手术史；⑥ 临床资料不完整。本研究纳入96例，其中50例行经跗骨窦入路内固定(微创组)，46例行外侧L形切口入路内固定(传统组)，两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 手术方法所有患者入院后常规消肿处理，待肿胀消退、出现皱皮征后再手术。气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。患者健侧卧位，大腿气囊止血带包扎，压力为53.2 kPa。① 微创组:取跗骨窦4～6 cm切口(由跟骨前突到腓骨尖)，在腓骨之下，切口平行足底。锐性分离直至骨折端充分显露，恢复跟骨高度，矫正跟骨结节畸形，采用空心螺钉固定跟骨结节与载距突骨块。然后行后关节面复位，复位满意后应用克氏针临时固定载距突骨折块，手法挤压使膨出的外侧壁复位，达到满意后固定。生理盐水彻底冲洗伤口，充分止血，逐层缝合，术区常规留置负压引流管2～3 d。② 传统组:沿外踝上4 cm纵向切开皮肤，于跟骨外侧做L形切口，抵达第5跖骨基底部，逐层切开，向上掀起骨面外侧软组织，剥离骨膜。分别于外踝、距骨外、骰骨置入1枚克氏针。行切口皮瓣牵拉处理，充分保留骨折端，明确骨折移位方向，了解关节面塌陷情况，撬拨塌陷的关节面，注意避免损伤腓肠神经。挤压跟骨，复位后关节面，恢复距下关节，复位骨折，使跟骨Böhler角恢复正常，必要时行自体骨移植。C臂机透视下确认复位满意，选择适宜钢板，预弯后置入跟骨外侧壁固定。生理盐水冲洗伤口，充分止血，逐层缝合，留置负压引流管2～3 d，如引流量较多，可适当延长1～2 d。

1.3 术后处理去枕平卧6 h，患肢抬高30°，常规换药及应用抗生素。术后2周酌情下床活动，避免患肢负重；术后6周开始前足负重行走，8～10周开始全足负重活动，术后12个月摄X线片复查，骨折愈合后取出内固定物。

1.4观察指标① 手术时间、术中出血量、术后住院时间及骨折愈合时间。② 切口感染、皮缘坏死、软组织损伤、创伤性关节炎等并发症。③ 两组术前及末次随访时Böhler角、Gissane角。④ 末次随访时根据AOFAS踝-后足评分系统进行疗效评价。

2 结果

患者均顺利完成手术，均获得随访，微创组随访12～18(14.52±2.56)个月，传统组随访12～20(15.58±3.54)个月。

2.1 围手术期一般情况见表2。与传统组相比，微创组术中出血量少(P<0.001)，术后住院时间短(P<0.001)；两组手术时间及骨折愈合时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 术后并发症微创组切口感染3例，创伤性关节炎1例；传统组切口感染5例，皮缘坏死2例，软组织损伤2例，创伤性关节炎3例。微创组术后并发症发生率为8.00%(4/50)，明显低于传统组的26.09%(12/46)(χ2=5.643，P=0.018)。

2.3 影像学评价见表3。术前两组Böhler角、Gissane角比较差异均无统计学意义(P>0.05)；末次随访时两组Böhler角、Gissane角均较术前明显改善(P<0.05)，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组术前一般资料比较

表2 两组围手术期一般情况比较

表3 两组影像学评价指标比较

与术前比较:*P<0.05

2.4 AOFAS踝-后足评分及优良率末次随访时，微创组AOFAS踝-后足评分为68～95(87.12±4.58)分，优29例，良18例，可3例，优良率为94.00%(47/50)；传统组AOFAS踝-后足评分为42～93(80.48±5.36)分，优18例，良19例，可8例，差1例，优良率为80.43%(37/46)。微创组AOFAS踝-后足评分明显高于传统组(t=6.541，P<0.001)，优良率也明显高于传统组(χ2=4.031，P=0.045)。

2.5 典型病例见图1～4。

3 讨论

手术治疗跟骨骨折旨在恢复跟骨解剖形态，包括Böhler角、Gissane角及跟骨长、宽、高的恢复[2]。跟骨解剖形态恢复程度直接影响治疗效果及预后，选择适宜的手术方案尤为重要。以往常采取外侧L形切口入路内固定，术中骨折线显露清晰，便于骨折复位，同时损伤腓肠神经的概率较小；但其未能充分显露关节面，且创面剥离范围广，易破坏跟骨外侧血供，钢板置入会撞击关节面，造成软组织损伤[3-4]。近年来，随着微创技术的不断发展，经跗骨窦入路内固定成为治疗跟骨骨折的新术式。

经跗骨窦入路直接复位跟骨后关节面，应用空心螺钉固定关节面后可使关节面得以解剖恢复，有效矫正Böhler角、Gissane角；此外，克氏针固定作用能够抵消跟腱牵拉力，辅助支撑跟距关节面，从而可避免骨折愈合过程中Böhler角丢失。本研究结果显示，手术时间、骨折愈合时间及末次随访时Böhler角、Gissane角两组比较差异均无统计学意义，两组末次随访时Böhler角、Gissane角均较术前明显改善，提示L形切口入路和经跗骨窦入路内固定都能恢复跟骨解剖结构。

图1 患者，男，38岁，左侧跟骨骨折(Sanders Ⅲ型)，行经跗骨窦入路内固定治疗 A.术前轴、侧位X线片，显示跟骨粉碎性骨折；B.术后即刻轴、侧位X线片，显示骨折对位线良好，角度恢复，内固定在位；C.术后12个月轴、侧位X线片，显示骨折线消失 图2 患者，男，35岁，右侧跟骨骨折(Sanders Ⅲ型)，行经跗骨窦入路内固定治疗 A.术前轴、侧位X线片，显示跟骨粉碎性骨折；B.术后即刻轴、侧位X线片，显示骨折对位线良好，角度恢复；C.术后12个月轴、侧位X线片，显示骨折线消失

图3 患者，男，35岁，左侧跟骨骨折(Sanders Ⅲ型)，行经跗骨窦入路内固定治疗 A.术前轴、侧位X线片，显示跟骨粉碎性骨折；B.术后即刻轴、侧位X线片，显示骨折对位线良好，角度恢复，内固定在位；C.术后12个月轴、侧位X线片，显示骨折线消失 图4 患者，男，32岁，左侧跟骨骨折(Sanders Ⅲ型)，行经L形切口入路内固定治疗 A.术前轴、侧位X线片，显示跟骨粉碎性骨折；B.术后即刻轴、侧位X线片，显示骨折对位线良好，角度恢复，内固定在位；C.术后12个月轴、侧位X线片，显示骨折线消失

本研究显示，与传统组相比，微创组术中出血量少，术后住院时间短，术后并发症发生率低，末次随访时AOFAS踝-后足评分及优良率均高，提示经跗骨窦入路内固定较L形切口入路内固定疗效更好。与L形切口入路比较，经跗骨窦入路具有以下优点:① 手术切口较小，创伤小；② 手术视野暴露更为充分，利于手术操作；③ 手术时间较短，减少软组织损伤风险；④ 通常情况下无需植骨，大大减轻患者经济压力；⑤ 术后骨折愈合良好，缩短住院时间，并发症较少。