组合式外固定架联合隐神经营养血管皮瓣并腿修复足踝创面

徐慰凯，李泽龙，肖雁萍，李培浩

2013年1月～2017年12月，我科采用组合式外固定架联合隐神经营养血管皮瓣并腿修复13例足踝创面患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组13例，男8例,女5例，年龄28～57岁。车祸伤8例，机器伤3例，溃疡创面1例，重物砸伤1例。创面大小4 cm×9 cm～11 cm×19 cm。患者患侧小腿内、外侧均无正常软组织，血管网破坏，不能以同腿切取隐神经营养血管皮瓣或腓肠神经营养血管皮瓣修复，健腿皮瓣设计大小5 cm×11 cm～13 cm×21 cm。患者伤后2 h～28 d入院，伤后至手术时间为2周～2个月。

1.2 治疗方法腰硬联合麻醉下手术。患者仰卧位，根据创面大小设计健侧隐神经营养血管皮瓣大小及双腿并腿固定位置。创面用3%双氧水、生理盐水及1‰ 洗必泰反复冲洗3次，彻底清创，创面洗必泰湿敷。再按原设计切取健侧隐神经营养血管皮瓣，皮瓣设计以内踝前缘与股骨内髁连线作为皮瓣轴线，以内踝上5～7 cm为逆行切取皮瓣旋转点，注意在深筋膜下分离，根据切取皮瓣张力确定双腿并腿位置，双小腿钻入外固定针，用连接杆、杆-杆夹及针-杆夹进行组合固定。将皮瓣与创面在无张力位置缝合，皮瓣下置1条半管引流条。再取大腿中厚皮片移植修复供区创面及桥式蒂筋膜创面。检查皮瓣血运及张力满意后包扎术区部位，留皮瓣观察窗口。术后24 h拔除引流条，定时观察皮瓣血运、张力，皮瓣禁止受压，适当行并腿主、被动运动。术后12～14 d 拆线，根据皮瓣血运重建情况，术后4～5周断蒂及拆除并腿外固定架。

2 结果

13例均获得随访，时间6个月～4年。皮瓣均成活，其中1例术后皮瓣远端1 cm表皮坏死，经换药后创面愈合；另1例皮瓣术后1周暗红，系气温低导致血管痉挛，经保温抗痉挛治疗后缓解，一期愈合。

3 体会

当患肢血循环不佳、软组织损伤广泛、血管网破坏、无同腿供转移的皮瓣修复或无确切可靠可供吻合的血管时，足踝创面修复就很棘手。既往的处理办法多是长期换药后植皮或行交腿皮瓣、石膏托外固定。近年来，组合式外固定架广泛应用于临床，我们也将其应用于软组织条件不佳的足踝创面上，利用外固定架将双腿并拢固定，再利用健腿隐神经营养血管皮瓣修复骨外露创面。通过坚实的固定，患者从既往的交腿及石膏托外固定的痛苦固定方式改变成较为舒适的并腿固定方式，组配灵活自由，可以根据伤情随时调节固定长度甚至跨关节固定，随时增减固定钉数量，随意选择固定点及角度，从而最大限度利用残留的可把持骨骼组织，达到良好的固定。

注意事项：手术通常分期进行，一期清创VSD敷料覆盖创面，二期皮瓣修复创面[1]。彻底清创和精确、轻柔的操作关系到手术成败，术前要求创面洁净，减少创面单位组织细菌量，术中反复冲洗伤口3次，按“卷地毯”式清创，使之相对洁净。选择好的修复时机可以提高手术成功率，降低皮瓣感染的概率。切取隐神经营养血管皮瓣时，应将神经及浅静脉包含在蒂内，不结扎浅静脉，由于营养血管伴行在浅静脉皮神经周围5～10 mm，故蒂部应保留约3 cm筋膜组织，不损伤链状血管网。术中切取的皮瓣覆盖缺损创面不能有张力，特别是蒂端，以防张力过大影响皮瓣血运；如果修复创面需要充填凹腔隙时，在皮瓣切取时亦可携带少量肌肉。术后行保暖、抗痉挛、改善循环处理，病房禁烟，定期换药及观察皮瓣血运情况，并做到及时相应处理。

我们体会，组合式外固定架联合隐神经营养血管皮瓣带蒂并腿修复足踝创面，外固定牢靠，术后早期可行并腿主、被动运动，体位较传统交腿固定舒适，是修复患侧小腿周围无正常软组织、血运条件差的足踝骨外露缺损创面较好的选择。