关节镜下“8”字缝线与克氏针内固定治疗儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效

李 帅，戴 刚，李玉吉,于瑞霞

前交叉韧带(ACL)胫骨止点撕脱骨折在儿童和青少年中较成人更常见[1]，根据Meyers-McKeever分型将ACL胫骨止点撕脱骨折分为4种类型：Ⅰ型——微小型或非移位型；Ⅱ型——部分移位或较少移位的骨折；Ⅲ型——完全移位撕脱骨折；Ⅳ型——分层破裂骨折并翻转移位。非手术治疗非移位的骨折是可行的，而移位骨折被认为是手术的适应证。通过手术恢复ACL的长度是保证膝关节稳定的必要条件。2015年1月～2017年1月，甘肃中医药大学第一附属医院关节骨二科采用关节镜下“8”字缝线与克氏针内固定手术治疗48例ACL胫骨止点撕脱骨折患儿，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① X线或CT、MRI检查诊断明确为ACL胫骨止点撕脱骨折; ② 骨骺未闭合; ③ Meyers-McKeever 分型为Ⅱ～Ⅳ型; ④ 伤后至手术时间在3周以内。排除标准:① 合并胫骨平台骨折或后交叉韧带(PCL)损伤;② 合并开放损伤; ③ 不能耐受手术。本组纳入48例，男26例，女22例，年龄8～14岁，前抽屉试验及Lachman试验结果均为阳性。关节镜下根据内固定方法不同分为两组：① “8”字缝线组：26例，男18例，女8例，年龄8～14(11.14±2.59)岁； Meyers-McKeever 分型：Ⅱ 型 8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型6例。② 克氏针组：22例，男8例，女14例，年龄8～14(11.75±2.26)岁；Meyers-McKeever 分型：Ⅱ 型4例，Ⅲ 型16例，Ⅳ型2例。两组患儿术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法① “8”字缝线组：硬膜外麻醉。患儿仰卧位。大腿束止血带，压力调整到40 kPa，避免出血影响视野清晰度。选择前外侧、内侧关节镜入路，将关节腔内的积血冲洗干净，检查关节内各腔室。膝关节屈曲45°～50°，用刨刀去除髌下滑膜皱壁、部分髌下脂肪垫及遮挡复位的部分膝横韧带，显露移位撕脱的骨块。屈膝90°，用篮钳、刨刀等清理撕脱骨折块及骨床。经髌中路做约6 mm纵向切口，置入关节镜。通过外侧入路深入45°弯头鞘管，内置导引线，绕过ACL后，用抓线钳从内侧入路将线从后侧引出，通过导线将3根2号聚乙烯牵进关节绕过ACL后方。将关节镜换置外侧入路，经膝髌中入路置入胫骨隧道定位器，下压复位骨折块置于ACL前缘，然后在胫骨结节内侧1～1.5 cm处做2 cm的切口，建立ø 4.5 mm由内向外的胫骨隧道(避骺板)。在ACL前交叉缝线，将缝线从内外侧胫骨隧道内拉出，在胫骨结节骺板横穿带孔克氏针将一端缝线从此骨道引出，牵拉缝线。调整骨折块位置，拉紧缝线再次镜下观察复位情况,复位良好打结固定，最后屈伸看复位情况及有无撞击。术后弹力绷带加压包扎，常规膝关节夹板韧带护膝支具固定4周，4周内患儿可扶拐不负重行走，4周后可负重行走；术后6周屈膝90°，进一步负重行走；术后8周屈膝120°；根据复查结果进一步负重，可适当进行体育运动，术后1年拆除支具。术后持续进行股四头肌和腘绳肌等收缩训练以防肌肉萎缩。② 克氏针组：蛛网膜下腔阻滞麻醉。患儿仰卧位。以左侧为例，取左膝关节前外、前内侧切口各约1 cm，建立关节镜通道，按髌上囊、髌骨关节、外侧隐窝、内侧隐窝、髁间窝、外侧间室的顺序进行探查。术中见左膝胫骨髁间嵴骨折、前部上翘，ACL松弛，PCL张力良好，内外侧半月板正常，稳定性可。复位ACL胫骨止点撕脱骨折块，以3根ø 1.5 mm 克氏针成三角形钻入骨折端，观察位置满意，透视见骨折块固定牢靠；再次置入关节镜，观察位置满意，用大量生理盐水冲洗切口，未置引流，缝合切口。术后立即石膏托屈膝 30°固定 2 周后予膝关节夹板韧带护膝支具固定6周，在此期间，活动髌骨以防关节粘连；6周后拔出克氏针，复查愈合情况，开始屈膝由 45°循序渐进至 90°，其余同“8”字缝线组。

1.3 疗效评价术后1、3个月摄正、侧位X线片以评估骨折的愈合情况。术后对患儿进行主观和客观两方面的评估，进行详细周全的临床检查，同时记录前抽屉试验、Lachman试验转阴性概率，统计膝关节活动度、Lysholm评分和 IKDC评分。

2 结果

两组患儿均获得随访，时间12～24个月。术后12个月骨折均愈合，未见内固定失效。末次随访时，两组患儿膝关节活动度、Lysholm评分、IKDC评分均高于术前(P<0.05)，3项指标两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后前抽屉试验、Lachman试验均转为阴性。“8”字缝线组 4 例术后3个月出现功能锻炼后胫骨近端持续轻度疼痛，予膝关节辅助CPM机系统康复锻炼，口服依托考昔消炎止痛治疗2周后症状好转；1 例术后 13 个月在骺板内有骨桥形成，无胫骨骺板损伤表现。克氏针组3例术后12个月复查骨折块愈合位置欠佳，术后膝关节功能未见影响。

表1 两组手术前后膝关节活动度、Lysholm评分、IKDC评分比较

图1 患儿，男，14岁，左膝ACL胫骨止点撕脱骨折，Meyers-McKeever Ⅲ型 A.术前X线片，显示左膝ACL胫骨止点撕脱骨折；B.术中关节镜下复位予经皮克氏针内固定；C.术中X线片，显示复位良好；D.术后1个月X线片，显示克氏针位置良好，骨折复位良好 图2 患儿，男，13岁，右膝ACL胫骨止点撕脱骨折，Meyers-McKeever Ⅲ型 A.术前X线片，显示右膝ACL胫骨止点撕脱骨折；B.术中避骺板经胫骨隧道“8”字缝线内固定，镜下复位良好；C.术后1个月X线片，显示骨折复位良好

两组典型病例见图1、2。

3 讨论

ACL胫骨止点撕脱骨折属于关节内骨折，又称胫骨髁间嵴撕脱骨折；儿童膝关节处无明显的半层结构，有机成分多，无机成分少，韧性好，韧带生物力学一般较骨-韧带结合部位抗牵拉能力强。非手术治疗Meyers-McKeeverⅡ～Ⅳ型儿童ACL胫骨止点撕脱骨折固定时间长，易使关节僵硬，关节前后松弛不稳，继发半月板、软骨损伤等长远期膝骨关节炎。本研究中“8”字缝线和克氏针复位内固定法相比传统的切开复位钢丝内固定法，对关节结构干扰小，操作简便，有利于早期锻炼，功能恢复快。

本研究末次随访时两组患儿膝关节活动度、Lysholm评分、IKDC评分均高于术前，两组间3项比较差异均无统计学意义，提示两种方法疗效相当，均能对骨折块牢靠固定。“8”字缝线组关节镜下缝线管理、操作复杂，费用偏高，需要建立胫骨隧道，骨破坏较大。克氏针组全程关节镜下操作，相对容易，费用低，但有损伤骨骺的风险，同时受骨折类型影响较大。沈潜[2]的研究表明，克氏针内固定有骺板损伤、骨块破裂、软骨损伤的风险，而避骺板隧道法缝线固定在避免骺板损伤方面更具优势。目前关节镜下缝线固定已经成为治疗胫骨髁间嵴移位骨折或粉碎性撕脱骨折的首选方法，其固定牢靠，生物力学性能好[3]。但对于Meyers-McKeeverⅣ型骨折，缝线、克氏针复位固定均困难，李颖智 等[4]对成人此类型骨折采用 Endobutton结合缝线，顺序固定骨折块可实现对骨折的完美复位和固定，疗效良好。姚彦斌 等[5]报道在成人ACL胫骨止点撕脱骨折中采用三骨道双排缝线“十”字交叉穿隧道固定，隧道内口呈“品”字形稳定骨块，采用表盘法使骨折块获得良好复位。

综上所述，针对不同类型的儿童ACL胫骨止点撕脱骨折需个性化治疗。“8”字缝线内固定具有无骨骺损伤风险、无需术后取出的优点，但本研究纳入病例较少，疗效尚待多中心、大样本、长期随访的临床研究证实。