来氟米特与环磷酰胺治疗特发性膜性肾病的Meta分析

李茜，蒋琼，钟爱民

（江西省人民医院肾内科，南昌 330006）

膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物（IgG和补体）沉积伴基底膜弥漫增厚为病理特征的肾小球疾病，在成人肾病综合征中很常见。根据病因不同，膜性肾病可分为继发性、家族性和特发性，其中成人膜性肾病中约75%为特发性，本文主要研究的是特发性膜性肾病[1，2](idiopathic membranous nephropathy，IMN)。IMN 在西方国家达原发性肾病综合征的30%-40%[3]，在我国占原发性肾小球疾病的9.9%至13.5%[4]，近年来其发病率有上升趋势。改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease Global Outcomes，KDIGO）指南（2012 年）指出，IMN的免疫抑制剂治疗推荐烷化剂（首选环磷酰胺）联合糖皮质激素作为一线治疗药物，钙调磷酸酶抑制剂（首选他克莫司）作为替代治疗药物[5，6]。最近 Chen等[7]及 Song等[8]的 Meta分析显示糖皮质激素联合烷化剂治疗成人IMN具有长期和短期的益处，但会导致更高的撤药率及住院率。他克莫司也可导致较高的感染风险及糖耐量异常、肝功能异常等副反应发生，且价格昂贵。因此寻找一种价格相对实惠且副作用较小的新型免疫抑制药物作为IMN替代治疗显得尤为重要。来氟米特（leflunomide，LEF）是一种人工合成的异噁唑类药物，可起到减轻肾小球疾病的病理表现、抗炎、抗病毒等作用。来氟米特最初研发是为了应用于器官移植中的抗移植物排异反应，1998年开始被批准用以治疗类风湿关节炎，现在类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病中应用较多[9-11]。近年来，有许多来氟米特应用于特发性膜性肾病的报道，但各文献报道结论不一致，本文旨在对LEF治疗IMN的临床随机对照试验（Clinical Randomized Controlled Trial，RCT）进行疗效及安全性的系统评价，为其在临床应用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 首先通过计算机系统性检索pubmed、 medline、 embase、 cochrane library、web of science、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库等数据库，检索年限为自建库始至2019年10月，语言限定为中英文。英文检索词为”leflunomide”、“membranous nephropathy”、“idiopathic”、“primary”、“membranous glomerulonephritis”、“membranous glomerulonephropathy”；中文检索词为“来氟米特”、“爱若华”、“膜性肾病”、“特发性”、“原发性”、“肾小球肾炎”。在初步检索后再次通过手工检索纳入文献的参考文献，尽可能全面地纳入国内外相关研究。

1.2 文献纳入标准 ⑴研究设计类型为RCT；⑵研究对象：肾活检确诊为IMN，尿蛋白＞3.5g/d，近期(1个月以上)未接受免疫抑制剂治疗；⑶随访时间：大于6个月；⑷干预措施：试验组至少使用来氟米特作为IMN治疗组药物，可联用激素或其他免疫抑制剂，对照组接受激素联合环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）治疗；⑸观察指标：明确给出疗效指标如有效率、24h尿蛋白水平等，描述不良反应或复发、反复、进展至终末期肾病、死亡等发生情况；相关指标有明确定义，有效：24h尿蛋白＜3.5g或下降≥50%，血清白蛋白上升，肾功能无变化；无效：24h尿蛋白下降小于50%，或肾功能恶化。

1.3 文献排除标准 ⑴排除以下人群为研究对象的文献：孕产妇及儿童，血肌酐水平＞3.5mg/dl或估计肾小球滤过率＜30ml/min，肾脏萎缩 （长径＜8.0cm），伴随严重感染；⑵数据无法利用的文献；⑶重复发表的文献。

1.4 文献质量评价及数据提取 由两名作者独立检索，首先排除不符合纳入标准的文献，分别全文阅读拟纳入研究的文献，并应用Cochrane偏倚风险评估工具进行质量学的评价，主要从随机分配方法、分配隐藏、盲法（研究对象、实施者、测量者）、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源等六个方面共七个条目作出 “低风险偏倚”、“高风险偏倚”和“不清楚”的判断。一般资料同样由这两名作者独立提取。分歧经讨论得出结论，若仍有分歧，由第三者评判。交叉核对结果。

1.5 统计学分析 应用Review Manager 5.2进行meta分析，计数资料采用相对危险度（relative risk，RR）表示，计量资料采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）表示，结果均采用 95%置信区间（Confidence interval，CI）。 采用 Q 检验法及I2检验法对纳入文献进行异质性分析，当组间异质性检验结果I2＜50%且P＞0.1认为无异质性，采用固定效应模型，若I2≥50%或P＜0.1认为存在异质性，采用随机效应模型，P＜0.05为差异有统计学意义。并进一步进行亚组分析寻找造成异质性的可能因素，应用敏感性分析评价结果稳定性，漏斗图评价发表偏倚。

表1 文献基本资料

2 结果

2.1 文献基本情况 共检索到285篇文献，阅读题目和摘要、删除重复研究、排除动物研究及不涉及RCT的文章，确定32篇文献，通过全文阅读，排除不符合纳入标准文献17篇，最终纳入文献15篇。这15项研究共涉及707例患者，其中354例为LEF组，353例为CTX组。其中有10篇文献为LEF+Pre与CTX+Pre比较，5篇为LEF+Pre联合其他免疫抑制剂与CTX+Pre治疗比较。有6篇文献治疗及随访时间达到12个月及以上，14篇文献报道了治疗6个月时的观察指标数据。(见表1)

2.2 有效率 随访6个月时LEF组与CTX组治疗后有效率比较，异质性检验P=0.51，I2=0%；RR=1.24，95%CI（1.11-1.38），P＜0.0001。 亚组分析显示：LEF+Pre组有效率与CTX+Pre组相当[异质性检验P=0.93，I2=0%；RR=1.12，95%CI （0.98-1.28），P=0.11]；LEF+其他免疫抑制剂+Pre组有效率高于CTX组[异质性检验 P=0.84，I2=0%；RR=1.49，95%CI（1.24-1.78），P＜0.0001]。 随访 12 月时 LEF 组与 CTX组比较，异质性检验 P=0.02，I2=61%；RR=1.39，95%CI（0.95-2.02），P=0.09。

2.3 对24h尿蛋白水平影响 两组治疗前尿蛋白水平比较无差异，治疗6个月后LEF组与CTX组24h尿蛋白水平比较，异质性检验P＜0.00001，I2=89%；SMD=-0.62，95%CI（-1.17 至-0.13），P=0.02。亚组分析显示：LEF+Pre组24h尿蛋白水平与CTX+Pre组相当 [异质性检验 P=0.06，I2=49%；SMD=-0.14，95%CI（-0.44 至 0.16），P=0.36]；LEF+其他免疫抑制剂+Pre组24h尿蛋白水平低于CTX+Pre 组 [异质性检验 P＜0.00001，I2=91%；SMD=-1.62，95%CI（-2.78 至-0.46），P=0.006]。 随访12个月时，LEF组与CTX组比较，异质性检验P=0.15，I2=41%；SMD=-0.60，95%CI （-0.90 至-0.29），P=0.0001。

2.4 治疗后不良反应 共有14篇文献描述了与治疗相关的不良反应发生情况。其中以胃肠道功能紊乱、肝功能异常、白细胞下降、感染等不良反应报道最多，还包括血压升高、脱发、皮疹、闭经、糖耐量异常、骨髓抑制、带状疱疹、出血性膀胱炎、血尿等。我们对总不良反应发生率进行统计分析。LEF组与CTX组总的不良反应发生情况比较，异质性检验 P=0.73，I2=0%；RR=0.46，95%CI（0.36-0.60），P＜0.00001。

2.5 敏感性分析及发表偏倚评估 随访12个月有效率比较时，LEF+Pre与CTX+Pre比较亚组异质性大，剔除“马亚丽2016”后无明显异质性，亚组结果仍一致 [异质性检验 P=0.41，I2=0%；RR=1.11，95%CI （0.82-1.51），P=0.49]；LEF+其他免疫抑制剂+Pre与CTX+Pre比较亚组异质性大，剔除“林威远2013”一项后结果仍一致 [RR=1.11，95%CI（0.82-1.49），P=0.50]；剔除这两项后最后结果也一致[异质性检验 P=0.62，I2=0%；RR=1.11，95%CI（0.90-1.37），P=0.34]，且亚组间异质性 I2=0%。其他结果各亚组使用固定效应模型及随机效应模型结果均一致，逐一剔除1-2篇文献后结果也一致，说明总的结果稳定性好。对治疗6个月有效率结果进行发表偏倚评估，表明无明显发表偏倚。

3 讨论

IMN的治疗主要包括传统的支持治疗及免疫抑制剂治疗，免疫抑制剂[27]在以肾病综合征为主要表现的IMN患者中的应用已有30余年历史，主要包括糖皮质激素、烷化剂 （环磷酰胺、苯丁酸氮芥）、钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢霉素A）、霉酚酸酯、利妥昔单抗、促肾上腺皮质激素、雷公藤、来氟米特等，但在免疫抑制剂具体方案的选择上仍存在争议[28]。来氟米特作用机制新颖，对于免疫介导性疾病如IMN也有较好的疗效。但目前关于LEF应用于IMN的临床研究结果并不一致，李国富等[17]的研究显示环磷酰胺治疗膜性肾病疗效略微优于来氟米特，不良反应发生情况相当，而刘立刚等[14]的研究认为与环磷酰胺相比，来氟米特对IMN疗效更确切，不良反应发生率更小。马亚丽等[12]的研究也认为来氟米特治疗IMN效果更佳，尤其当治疗时间达到12个月以后，来氟米特优势更加明显。Zheng Q等[29]2019年发表的一篇纳入48个RCT研究包括13种免疫抑制剂的网状Meta分析显示他克莫司联合雷公藤或他克莫司、环磷酰胺单用治疗有肾病综合征表现的IMN效果明显优于其他免疫抑制剂，但在感染、胃肠道症状、骨髓抑制等副反应上依然存在高风险，并且他克莫司明显增加了患者发生糖耐量异常或新发糖尿病副反应的风险。同时，该文献显示LEF对IMN的临床治疗效果甚微，Ren S等[8]2017年发表的meta分析也有同样的结论，但这些Meta分析均仅纳入一篇关于来氟米特治疗IMN的文献。为进一步评估来氟米特治疗IMN的疗效，我们全面检索了与来氟米特治疗IMN相关的文献，制定严格的纳入、排除标准，通过筛选，最终纳入15项相关研究，从有效率、降尿蛋白不同指标，治疗6个月及12个月不同时间节点，分别比较了LEF联合激素与CTX联合激素、LEF联合激素及其他免疫抑制剂（CsA、TW、CTX）与CTX联合激素治疗IMN效果，使研究尽可能全面。

有研究表明尿蛋白可诱导肾小管上皮细胞损伤，在IMN中是影响预后的关键因素[30，31]，因此，本研究不仅从有效率还从降尿蛋白水平方面对LEF治疗IMN进行评价。结果显示，来氟米特联合激素在治疗IMN时，不论治疗时间是6个月或12个月，其有效率与CTX均相当。在治疗6个月时，LEF降尿蛋白效果也与CTX相当，而当治疗达12个月时，LEF降尿蛋白效果优于CTX，且不良反应发生情况少，提示LEF对IMN有较好的肾脏保护作用。

黄志辉[32]的研究表明，激素、环孢霉素A、来氟米特小剂量联合用药，对IMN患儿既能起到保护肾功能的作用，又无明显不良反应，安全有效，提示小剂量多靶点的免疫抑制剂联用或为一种不错的选择方案。本研究纳入了5篇LEF联合其他免疫抑制剂（包括环孢霉素A、雷公藤、环磷酰胺）并小剂量激素治疗成人IMN的文献，经Meta分析后显示，LEF+其他免疫抑制剂+激素组治疗IMN时，在缓解率、改善尿蛋白上均优于常规CTX+激素治疗组，并且在不良反应发生上较少，疗效显著且安全。

本研究也存在一些不足：⑴纳入的RCT研究均来自国内，各结局指标的样本量较小，缺乏国外大规模的RCT研究数据；⑵纳入的治疗时间达12个月以上的研究数量少，可能影响了结果的准确性，且可能由于随访时间较短，所有纳入研究均无ESRD、死亡等终点事件报道；⑶各研究在年龄、性别、病理分期、用药剂量、用药方式等方面存在一定差异，可能出现临床异质性。

综上所述，来氟米特在疗效上优于环磷酰胺，当治疗周期达12个月时能显示出更好的治疗效果，且不良反应发生情况比环磷酰胺少，没有因不能耐受不良反应而退出治疗的现象，安全性更高，可作为治疗IMN的候选药物。但目前证据不足以说明来氟米特可替代环磷酰胺，今后仍需要大样本、前瞻性、双盲、长时间随访的高质量RCT研究的开展，进一步评估来氟米特用于治疗IMN的疗效及安全性。