腹腔镜下吲哚菁绿荧光显像联合术中超声引导肝血管瘤微波消融的初步探索

熊俊，李民， 唐勇， 万赤丹

(华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科，湖北 武汉 430022)

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，人群中发病率为0.4%～20%[1]。一般认为直径小于5 cm的无症状的肝血管瘤无需治疗干预，直径≥5 cm的肝血管瘤需要进一步治疗[2]。手术切除曾是肝血管瘤最常用的治疗方式，但对于体积较大的血管瘤，其手术切除的风险、难度及相关并发症的发生率明显上升[3-4]；其他治疗方式包括肝动脉结扎，经动脉介入治疗、放疗、类固醇治疗甚至肝移植等，但这些方法均存在治疗效果不确切及并发症发生率较高等问题[1]。

目前，微波消融技术在肝血管瘤的微创治疗中取得了良好的效果[5-6]。在术中腹腔镜超声引导下，对不同部位和大小的肝血管瘤，均能安全有效地进行消融。而吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)荧光显像技术的应用，能进一步提高肝脏手术的精准性[7]。本中心在既往肝肿瘤消融手术的基础上[8- 9]，通过联合术中腹腔镜超声技术和ICG荧光显像技术，对肝血管瘤病人进行微波消融治疗，取得了满意的效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

收集2017年1月至2019年12月于华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科行ICG荧光显像联合术中超声引导腹腔镜下肝血管瘤微波消融术的27例肝血管瘤病人临床资料。其中，男性12例，女性15例，平均年龄43.5岁(19～62岁)，均无严重基础疾病。8例病人存在腹痛或右上腹不适症状，14例病人存在持续的病灶直径增长，5例病人无明显临床症状。所有病人术前均同意采纳该手术方式，术前肝、肾功能及凝血功能均属于正常范围，手术为同一手术团队完成。

二、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准 ①术前经影像学及血清标志物检查诊断为肝血管瘤，且增强CT检查瘤体最大直径≥5 cm，并且单发病灶者需部分瘤体暴露于肝表面，多发病灶者有病灶位于肝表面；②肿瘤体积2年内直径增大超过1 cm，或无法通过影像学判断其良恶性；③伴有明显的临床症状如腹痛、右上腹不适等；④肝功能Child-Pugh分级A级或B级，无凝血功能障碍；⑤病人可耐受气腹建立，无重要脏器功能障碍；⑥与病人充分沟通，同意采用该手术方式。

2.排除标准 ①年龄≤18岁，或>65岁；②有重要的脏器功能障碍，或无法耐受全身麻醉和气腹建立者；③既往对有ICG过敏史或者碘过敏史；④拒绝采用此手术方式的病人。

三、仪器与装置

荧光腹腔镜成像系统采用Stryker Pinpoint荧光显像系统，镜头型号S1。术中超声仪器采用丹麦BK公司Flex Focus 800型超声机，搭配8666-RF型专用腹腔镜探头，腹腔镜探头配备LUS-活检/消融导孔。微波消融装置采用南京康友KY-2000微波消融治疗仪，搭配2450A型号(1.9 mm/15G)微波消融针。消融仪输出功率固定设置为 80 W，采用连续输出模式。消融过程中采用冰生理盐水(2～8 ℃)持续循环以控制微波消融针针头温度。

四、ICG荧光显像

荧光显像对比剂使用ICG注射液[25 mg/支，卫材(辽宁)制药有限公司]。造影剂采用术中注射方法，于术中充分暴露肝脏病灶后，将1.25 mg ICG溶于5 ml生理盐水经外周静脉注射，通过荧光显像镜头动态实时监测病灶显像情况。

五、手术方法

所有病人均采用全身麻醉，麻醉完成后采用反Trendelenburg体位，向左倾斜30°。于脐周置入10 mm戳卡作为腹腔镜观察孔，于右锁骨中线脐平面以上2 cm处置入12 mm戳卡作为主操作孔，根据术中情况或暴露需求确定其他操作孔位置。手术步骤参照前期报道[9]：①经观测孔置入腹腔镜镜头探查肝脏及腹腔，明确肝脏表面是否存在可见血管瘤病灶及其范围；②经主操作孔置入腹腔镜专用超声探头，紧贴肝脏表面，全面探查肝脏，确定病灶大小、位置及深度，以此确定微波消融针的进针路线；③经外周静脉注射ICG，腹腔镜荧光显像系统切换荧光模式，观察荧光分布情况，明确血管瘤病灶与正常肝组织之间的边界；④预置第一肝门阻断带，以冷盐水及纱布隔离保护肝血管瘤病灶邻近空腔脏器或膈肌；⑤表浅病灶在荧光显像引导下采用微波针贴合的方法进行消融；⑥深部病灶在腹腔镜超声引导下，按“短时多次、阻断肝门、实时监控”的原则进行消融；⑦通过荧光显像联合术中超声再次检测病灶，明确消融是否完全；⑧检查穿刺孔有无出血，并明确周边脏器有无损伤。

六、围手术期管理及安全性评估

所有病人均予以术中充分水化，于术中和术后滴注5%碳酸氢钠注射液125 ml碱化尿液，以预防可能出现的血红蛋白尿及肾功能不全，术后常规留置腹腔引流管观察病人引流情况。术中统计手术时间、消融时间、术中出血量，术后统计住院时间和手术相关并发症(包括发热、血红蛋白尿、肾功能不全、肝功能不全和贫血等)。术后常规心电监护24 h，24 h后撤除心电监护。腹腔引流管根据引流液的量和性质决定拔除时间。术后第1天及第3天行血常规、尿常规及肝、肾功能监测。

结 果

一、一般资料

纳入该研究的27例病人中，血管瘤病灶总数为53个，其中浅表病灶31个，深部病灶22个。所有病人中，13例病人为单发病灶，14例病人为多发病灶，其中7例病人存在2个以上直径≥5 cm病灶。血管瘤瘤灶的直径范围为7～28 cm，平均直径为9.5 cm，其中大于10 cm的巨大血管瘤7例。

二、荧光显像和超声引导

所有病人荧光显像效果良好，在荧光导航下可区分浅表瘤灶的分布部位和边界。浅表瘤灶在荧光导航下可得到有效消融处理，深在瘤灶在超声引导下完全固化改变，均能取得满意效果。如图1典型病例，在腹腔镜正常探查模式下，所有病人肝血管瘤区域均无ICG染料滞留，在Pinpoint视野下无荧光，而周围肝组织呈现明显的绿色荧光，荧光显像下肝血管瘤与正常肝组织之间存在明显的分界线。经微波消融后，肝血管瘤明显塌陷，在荧光模式下，可观察到无荧光区域皱缩。

三、术中及术后情况

所有病人均顺利完成腹腔镜下肝血管瘤消融，无中转开腹病人，无围手术期死亡病人。消融手术时间为(25.0±5.0) min，单个病灶消融时间为(7.5±2.5) min，术中出血量为(30±5) ml。术后5例病人出现血红蛋白尿，经碱化尿液处理后恢复正常。无病人出现肾功能指标异常。3例病人出现术后低热。所有病人均存在术后24 h转氨酶升高，经护肝治疗后，术后72 h均降至2倍上限值以内。无术后出血病人。所有病人均顺利出院，术后住院时间为(3.0±1.5) d。

讨 论

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，其治疗也一直存在争议。2019年发布的肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识明确提出了治疗的适应证，但仍没有统一的治疗金标准[10]。目前，国内各个肝胆外科中心也是根据自身特色采用不同的治疗手段，包括外科手术切除、介入治疗，以及局部热消融治疗等。近年来，笔者单位在肝脏肿瘤局部消融方面开展了大量工作，在原发性肝癌、结直肠癌肝转移和肝血管瘤的微波消融治疗均取得良好疗效[9]。局部热消融治疗是一种微创、安全、有效的肝脏肿瘤治疗手段。相比于肝脏恶性肿瘤，肝血管瘤往往不需要完整清除病灶，无需较大的消融边界，少量残留组织也无需重复干预，即使病灶直径在10 cm以上，也能通过局部消融进行安全有效的处理[11]。更重要的是，局部热消融治疗具有手术时间短、术中出血量少、术后恢复快等优势。因此，局部热消融治疗可作为肝血管瘤除了手术切除外的重要补充手段，但从手术疗效、安全性和经济学效应的综合考虑，仍需大样本的临床研究评价哪一种治疗方案更优。

由于肝血管的血供十分丰富，热沉效应显著，尤其是巨大血管瘤消融时间长，破坏红细胞越多，故本中心采用效率更高、热沉效应相对较低的微波消融。特殊部位的血管瘤，譬如近膈肌、邻近第一肝门和大血管旁、贴近空腔脏器和胆囊等，采用经皮穿刺消融常常受到进针路径限制，并无法保证对周围脏器的损伤。腹腔镜直视下可采用肝脏外科技术，通过游离肝周韧带、牵拉、阻隔、生理盐水冲洗降温等手段可充分避免周围脏器的热损失[12- 13]。该研究的所有病例，均未发生医源性损伤，具有良好的手术安全性。肝血管瘤不同于其他肝实质性肿瘤，富含血供，在消融过程中即使采用热沉效应相对较弱的微波消融处理，快速的瘤体血流灌注仍会降低消融效率并且破坏大量瘤体内的红细胞，增加血红蛋白尿的风险。因此，笔者团队创新性地将第一肝门阻断技术应用于血管瘤的消融[12]，减少瘤体的血流灌注，大大提高了消融效率和降低了红血蛋白尿的发生，同时减少了术中穿刺针道的出血风险。该研究中，仅有5例病人术后出现不同程度的血红白蛋尿，经过碱化尿液后均很快恢复，无一例发生肾功能不全的表现。除此之外，相比于肝恶性肿瘤，血管瘤体一旦破裂或误伤，则可能引起术中无法控制的出血。瘤体表面的“盔甲化”也是预防出血的重要手段[14]，即在瘤体表面先行热处理固化形成消融带，同时瘤体表面也会凹陷提供更大的手术空间。基于以上的探索，尤其为肝巨大血管瘤的消融治疗的可行性提供了技术手段，在该研究中7例巨大血管瘤均取得良好的消融效果。

局部消融治疗的另一个关键技术就是如何精准定位瘤体，并引导穿刺合适的路径，通过不同针道的热扩散杀灭瘤体。腹腔镜下消融治疗，术中超声无疑已是深在部位瘤体最佳的引导工具，纳入该研究中的22个深在病灶在超声引导下均能达到满意的消融效果。但是，浅表瘤体受超声自身特性的影响，容易受到外界干扰。类似于肝转移瘤，肝血管瘤不具备肝细胞对ICG的摄取能力，笔者团队尝试术中荧光染色，发现术中注射ICG溶液，正常肝组织能很快发出荧光，而无法摄取ICG的血管瘤则不发光，形成鲜明的对比[9]。在该研究中，31个浅表瘤灶在荧光显像下均能呈现良好的瘤体和正常肝组织的交界线，并且术中亦可实时动态地观察瘤体变化情况。如典型病例所示，在荧光显像下，不规则的瘤体边界更直观、动态地展现出来，即使瘤体凹陷皱缩，也不会影响观察效果。而术中超声则会受到瘤体气化改变，无法实时监测；相反，荧光显像技术又无法定位深部的瘤体和内部消融效果的监测。由此，两种技术手段可相互弥补各自的缺陷，提高手术精准性和可控性。

综上所述，结合腹腔镜、肝脏外科技术、微波消融、术中超声和荧光显像技术的多种手段，可高效地处理肝血管瘤病灶，尤其后两者的互补能更加直观、实时监测瘤灶的变化和消融效果，进一步提高消融治疗的精准性，并且具有良好的手术安全性。但是，该技术仍处于探索阶段，两者的结合需进一步优化，远期疗效有待于进一步的随访。