经颈静脉肝内门体分流术初步分析门静脉系统肝脏相关血液成分

邓黎严琰，陈 勇，叶 鹏，缪洪飞，曾庆乐，谢宗贵

经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）已成为临床上对门静脉高压降低门静脉压的有效治疗手段。 但TIPS 建立的分流道对门静脉血中肝脏相关血液成分的影响，仍存在较大争议。 国内外少有直接研究门静脉系统血液成分的报道。 本研究通过对肝硬化失代偿期需行TIPS 治疗患者术前外周静脉采血和术中分别在脾静脉、肠系膜上静脉、门静脉干和门静脉左右支等部位直接采血，检测血液中3 个肝脏相关血液成分（血浆氨、血小板和胰岛素）含量并作比较研究，为TIPS 建立分流道对门静脉系统肝脏相关血液成分的影响研究打下基础。

1 材料与方法

1.1 患者资料

收集南方医科大学南方医院2015年12月至2016年3月因乙型肝炎肝硬化门静脉高压伴上消化道出血行TIPS 手术患者15 例临床资料。 其中男10 例，女 5 例；年龄 37～76 岁，平均 54.5 岁；Child-Pugh 分级 A 级 6 例，B 级 5 例，C 级 4 例。 术前患者均签署手术知情同意书。 本研究获得南方医科大学南方医院医学伦理委员会批准。

患者入组标准：①经临床和影像学诊断明确的乙型病毒性肝炎所致肝硬化；②内镜证实继发于肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂的消化道大出血。 排除标准：①非肝硬化引起的消化道出血；②伴发肝癌；③影像学诊断为门静脉海绵样变性、门静脉闭塞和区域性门静脉高压；④根据病史和实验室检查有肝肾综合征、糖尿病、高血压、原发性肾病并伴有慢性肾衰竭；⑤既往有心力衰竭病史；⑥既往有脾脏、肠道手术史。

1.2 采血方法和观察指标

术前抽取外周静脉血8 mL。 RUPS-100 穿刺套装（美国Cook 公司）常规行TIPS 手术治疗，穿刺门静脉成功后引入单弯导管造影，明确门静脉各分支情况，导管导丝配合下将5 F 导管（美国Cook 公司）置于肠系膜上静脉近起始部（距门静脉干1.0～2.0 cm）进行采血，同样方法分别采取脾静脉、门静脉右支、门静脉左支（均距门静脉干1.0～2.0 cm）及门静脉主干中间段血液（图1）。采血方法：置管至相应部位后，抽取3 mL 血液丢弃，用10 mL 注射器缓慢抽取相应部位血液8 mL。 采血完毕，继续完成后续TIPS手术。 所采集血液均在30 min 内送至医院检验科检测，观察各部位血液内血小板、胰岛素、血浆氨指标。

图1 箭头所示各采血部位

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件进行数据统计学分析，计量资料以均数±标准差描述，各指标比较用单因素方差分析，若P＜0.05 则以最小显著性差异法作组间多重比较，检验水准α=0.05。

2 结果

入组患者15 例完成各部位采血后TIPS 手术均顺利完成。术中无并发症发生，术后未发现门静脉血栓形成和穿刺道出血等并发症，6 例出现低热，9 例出现右上腹疼痛，均予对症处理后好转。门静脉系统肝脏相关血液成分检测结果见表1。血浆氨浓度在肠系膜上静脉均高于其余各部位（P＜0.05），脾静脉和术前外周静脉均低于其余各部位（P＜0.05），其余各静脉间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 各静脉血小板检测结果差异均无统计学意义（F=0.57，P=0.73）。 胰岛素在脾静脉均高于其余各部位（P＜0.05），门静脉左右支及主干间差异均无统计学意义（P＞0.05），术前外周静脉浓度最低（P＜0.05）。

表1 门静脉系统肝脏相关血液成分检测结果

3 讨论

早期国内有学者通过家兔门静脉系统血液氨含量比较，发现肠系膜上静脉血氨浓度高于门静脉左右支、脾静脉和腔静脉，门静脉右支高于左支［1］。国内有学者提出经门静脉主干或左支TIPS 分流可改善肝肺综合征（HPS）患者低氧症状，提高动脉血氧分压，而左支分流效果更佳，间接提示门静脉系统内血液成分存在差异［2］。

有国外学者通过对犬门静脉系统血液成分研究认为，胰岛素为利肝因子，被分流后可导致肝功能受损［3］；新西兰兔及人体研究表明，经门静脉灌注胰岛素可显著促进肝切除术后肝再生［4-5］。 Lesurtel等［6］通过小鼠模型研究发现，血小板运送5 羟色胺至肝脏有助于肝组织再生。 也有研究认为，经门静脉注射血小板对于部分肝切除后大鼠残肝再生有促进作用［7-8］。本研究依据文献报道，选择血氨、胰岛素和血小板作为研究对象，通过TIPS 术中对各分支静脉采血，对目标因子含量进行比较研究。

正常情况下血氨由肠道产生，肝脏灭活，由肾脏以尿素形式排出，肝肠循环是血氨主要活动场所［9］。 本研究结果显示肠系膜上静脉血浆氨浓度显著高于其余各部位浓度，该结果与血氨生成代谢机制和各部位静脉解剖结构相符合，也与褚建国等［1］动物实验结果一致。 与之有所不同的是，本研究数据提示门静脉左右支和主干血浆氨浓度差异无统计学意义，而脾静脉血浆氨浓度较低，提示血浆氨在肠系膜上静脉中高浓度与脾静脉中低浓度存在混合充分可能，从而未导致门静脉左右支及主干血浆氨有差异。 一项对慢性肝炎肝硬化患者门静脉血流研究表明，由于肝内、肝外侧支分流形成及门静脉高压，肝硬化患者门静脉血流无线形回流关系，门静脉高压和侧支循环的存在导致门静脉系统血流动力学紊乱，破坏了门静脉与各静脉的正常血流关系；血浆氨作为小分子物质，在血液中弥散速度快及门静脉系统血流紊乱，导致门静脉左右支血浆氨浓度无差异［10］。 这与本研究结果相吻合。

本研究TIPS 术前未采集胃冠状静脉和胃后静脉等曲张静脉内血液，此乃TIPS 术前重要的离肝血流，分别位于门静脉主干和脾静脉主干，会对脾静脉来源血液产生影响，这可能是影响胃冠状静脉后门静脉主干和左右分支中血氨等观察因素无明显差异的一个重要原因，而栓塞相应曲张静脉和TIPS分流道建立后这部分逆转形成的低血氨向肝血流，在门静脉主干和左右分支与分流道发生血流动力学改变，可能会进一步引起门静脉系统各部分血液成分变化。 拟在未来研究中加上TIPS 术前离肝血流，尤其是胃冠状静脉血液样本，进一步研究建立TIPS 分流道和栓塞曲张静脉前后门静脉各部位血液成分的变化。

本研究中血小板在门静脉系统和术前外周静脉各组间无差异，提示门静脉系统高压并未造成门静脉系统各部位，尤其是门静脉主干和左右支血小板含量有差异；脾静脉内血小板与其余各组间无差异，提示脾脏可能并未进一步明显破坏血液中剩余血小板及同等数量血小板活性变化，尚需进一步研究。

胰腺静脉主要经脾静脉回流，胰头部分经肠系膜上静脉回流。 本研究中胰岛B 细胞分泌胰岛素在脾静脉内浓度最高，而在术前外周静脉中浓度最低，这与解剖学基础相吻合；其余各组间无明显差异，提示门静脉系统高压并未造成系统各部位，尤其是门静脉主干和左右支胰岛素含量有差异。

综上所述，本研究通过TIPS 术直接采集门静脉系统各部位血液进行成分分析，与动物实验相比可更直接准确地反映人体肝硬化时各静脉血液的真实情况。 此方法安全可行，但不能作为常规临床检测方法，仅可用于有TIPS 指征患者，进行门静脉系统相关研究。 此外，本研究并未发现门静脉高压患者中门静脉左右支和主干血液内血浆氨、血小板和胰岛素等成分有显著差异。 由于样本量有限，部分分支血管未行采血比较，尚需更大样本量的多中心研究加以验证。 还需进一步进行建立TIPS 分流道及栓塞曲张静脉后，门静脉系统各部位血液成分与本文结果的对比研究。