新型冠状病毒肺炎疫情下口腔颌面外科21 例恶性肿瘤患者的治疗分析

尹长伟， 陈占伟， 邹虎威， 刘桂军， 张天奇，张世周， 李文刚， 张卫东， 黄圣运， 张东升

（山东大学附属省立医院口腔颌面外科，山东 济南 250014）

2019-12 以来， 湖北省陆续出现了多例不明原因的2019 冠状病毒病 （corona virus disease 2019，COVID-19）[1]， 随后病情迅速向全国范围内蔓延，来势凶猛，传染性强。 该种新型冠状病毒在人体中前所未见，感染患者常伴有乏力及呼吸道症状，如发热、气促、咳嗽和呼吸困难等。 在较严重的病例中，感染可导致肺炎甚至死亡[2]。 截至2020-03-01，全国确诊病例有79 968 例，疑似851 例，死亡2 873 例，治愈41 846 例。 国内疫情得到进一步控制，但仍不能松懈；国外疫情形势严峻，日本、韩国、意大利、伊朗、美国等地短时间内均出现多例感染病例，所以要彻底打赢这场抗疫之战，仍需很长一段时间。

病毒潜伏期较长，为1～14 d，个别患者潜伏期甚至可达24 d。 患者发病症状轻重不一，且存在无症状病毒携带者，仍具较强的传染性，因而加大了疫情的防控难度[3]。 目前的研究表明，新型冠状病毒主要通过接触及飞沫传播；也有研究指出已从患者尿液、粪便中提取出病毒，提示病毒有通过粪-口途径传播的可能；也有研究指出，病毒有可能通过气溶胶传播[4]，后两种传播途径仍需进一步的研究证实。

Micik 等[5]在1968 年提出，口腔诊室内的气溶胶颗粒会对医务人员和患者的健康产生影响。 鉴于口腔诊疗操作的特殊性，高速涡轮手机和口腔洁治器等专科设备在工作时会产生大量水雾和气溶胶，交叉感染风险高，故在疫情初期，各地口腔病房及门诊均响应地方的号召，停止收治患者。 疫情期间，山东省立医院口腔颌面外科病房仅收治急诊患者，直至2020-02，我院开始收治恶性肿瘤患者。

2020-02-01—2020-02-28 山东省立医院口腔颌面外科收治了21 例口腔颌面部恶性肿瘤患者。本文对这21 例患者的治疗情况进行统计分析，总结疫情期间口腔颌面外科恶性肿瘤患者诊治的特点及COVID-19 的防控措施，旨在为制订新型冠状病毒流行期间的口腔颌面部恶性肿瘤的治疗规范提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2020-02-01—2020-02-28 山东省立医院口腔颌面外科收治的21 例口腔颌面部恶性肿瘤患者的病历资料，所有患者资料均真实有效。

1.2 方法

利用我院数据管理平台及病历系统，查询相应患者病历资料。 21 例患者入院时均已经过初步筛查，近14 d 内无疫情相关接触史，体温＜37.3 ℃，无咳嗽、呼吸急促、腹泻等症状，并在入院前已至口腔科门诊行血常规及胸部CT 检查， 结果均未见明显异常。 收集患者性别，年龄，居住地，肿物大小、部位、种类，治疗方案等一般信息，并进行相应统计分析（表1）。

2 结果

2.1 临床资料

21 例患者全部来自山东省；男性12 例，女性9例，男女比例为4:3；年龄为33～76 岁，其中18～40岁3 例，40～65 岁11 例，＞65 岁7 例（表1）。 患者住院期间及出院后，均无报告新型冠状病毒感染症状。

21 例恶性肿瘤患者的病理类型主要为鳞状细胞癌，占全部病例的71.43%，肿物均≤4 cm。同时我们对肿瘤发生部位进行了统计：腮腺区1 例、牙龈黏膜1 例、颊部2 例、腭部2 例、颏部及颈部2 例、口底黏膜2 例、上颌骨2 例、口咽黏膜3 例、舌6 例。综合患者病史，发现导致恶性肿瘤最常见的原因为不良修复体或锐利牙尖的慢性刺激。

表1 21 例恶性肿瘤患者信息Table 1 Information on 21 patients with oral and maxillofacial malignant tumors

2.2 治疗方式

21 例患者中有10 例患者接受手术治疗， 医护人员按三级防护标准操作。8 例患者接受全麻手术，其中2 例患者行放射性粒子植入术，手术时间＜1 h；6 例患者行肿物扩大切除术，手术时间＞1 h。 2 例活检切取术的患者在局麻下进行，明确病理结果后，1 例根据自己意愿至当地肿瘤科接受后续治疗，另1 例患者因全身状况较差，考虑化疗。5 例患者接受化疗，医护人员按二级防护标准操作。1 例患者拒绝手术，要求出院。 5 例患者等待手术。 诊疗期间无任何患者发生新型冠状病毒感染。

2.3 急诊治疗时的防护级别

2 例局麻手术按二级防护标准操作， 正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔、眼睛的卫生防护，术后严格执行环境消毒、器械消毒等规定。 其余8 例全麻手术患者均在负压手术室内，全麻下实施手术，手术医生、麻醉师、器械护士、巡回护士均采用三级防护标准操作。 病房内护士给患者做治疗时，患者陪护人佩戴口罩，护士采用二级防护标准。 医护人员查房时采用一级防护标准。

3 讨论

3.1 恶性肿瘤患者特点分析

口腔颌面部恶性肿瘤以鳞状细胞癌最为常见，多发生于中老年男性，这与男性吸烟、饮酒较女性多有关，烟、酒对口腔黏膜长期刺激增加了患癌概率[6]。 本报道中21 例恶性肿瘤患者的病理类型主要为鳞状细胞癌，占全部病例的71.43%，肿物均≤4 cm；我们对肿瘤发生部位进行了统计，舌癌6 例，占28.57%，可能与舌体活动频繁、舌部血管系统丰富有关；从患者年龄分布看，年龄为33～76 岁，因本研究中样本较少，难以评定其是否有意义。 综合患者病史，发现导致恶性肿瘤最常见的原因为不良修复体或锐利牙尖的慢性刺激。 中老年人常常因口腔保健意识薄弱，耽误了最佳治疗时机，从普通溃疡变成癌性溃疡，故做定期口腔检查及口腔健康知识宣教显得尤为重要。

3.2 口腔颌面外科恶性肿瘤患者收治流程

COVID-19 的治疗目前仍处于探索阶段， 尚未研发出特效的治疗药物。 因此，对于口腔颌面部恶性肿瘤患者而言，必须要从源头上做好防控，才能减少因医疗活动造成感染的风险[7-8]。 疫情初期，我院高度重视疫情防控工作，并陆续发布了《山东省立医院新型冠状病毒相关肺炎医院感染防控制度》、《山东省立医院关于加强新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间院内感染防控工作的通知》、《山东省立医院新型冠状病毒感染的肺炎防控工作方案最新版》（2020-02-07 印发）、《山东省立医院新冠肺炎病毒核酸检测相关规定》、《新型冠状病毒肺炎防控期间手术患者医院感染防控建议》等文件。针对口腔颌面外科诊治的特殊性， 我院成立了由院长担任组长的新型冠状病毒肺炎防控工作领导小组，组织我科医护专家组、医务处、麻醉科、手术室、护理部、感染控制科共同讨论，制订了口腔颌面外科恶性肿瘤患者收治流程，报道如下。

（1） 收治范围。①手术患者（含介入治疗）：在目前正常收治的急症手术患者、 分娩患者基础上，恢复收治恶性肿瘤等限期手术的患者。 ②非手术患者：在目前正常收治的急症患者基础上，恢复收治恶性肿瘤放化疗患者。

（2） 每日手术量与病室安排。 2 个院区工作日手术数量合计不超过100 台。非重症医学病区每个病室（住院房间）收治的患者数量不得超过该病室固定床位数的2/3（如单人间、双人间收治1 人，3 人间收治2 人，6 人间收治4 人）。 每个病区需预留至少1 间位于走廊末端的病室备用。 在此期间，我科每个病室仅收治了1 人。

（3） 入院准备。①拟收入院的患者；护士于入院前2 周电话随访患者及陪护家属（陪护家属仅限1 人，且不得更换），对其旅行史、接触史和健康状况全面排查，对于有外出旅行、出现发热或呼吸道症状、有湖北旅行史等情况的患者进行重点排查。住院前1～2 d 再次电话随访，进行第2 轮排查，若符合标准，则要求患者在住院前1 d 或住院当天至口腔科门诊行血液检查和胸部CT 检查。 根据病史和辅助检查结果，明确排除COVID-19 的患者，门诊医师可为其开入院证。如果体温＞37.3 ℃或胸部CT 显示有普通肺炎或COVID-19 表现时，请我院专家组会诊，必要时前往指定发热门诊进行筛查， 待患者排除COVID-19 后， 可继续就诊。 ②对正式收入院的患者：在医院入口处、病区入口处设置二级核查岗位，核查患者及陪护家属体温，并填写《新型冠状病毒疫情调查告知书》，符合要求方可进入病区。 住院期间，患者及陪护家属均不可外出，饮食通过医院餐厅配送，送餐员不可进入病区，由护士统一送至各个病房。 疫情期间，职工不可在餐厅内堂食，食堂工作人员均经过严格的排查，确保身体健康。 入院前告知患者需一次性带齐住院所需物品。

（4） 手术安排。术前预估手术时间，对于手术时长＜1 h、手术创伤较小的患者，入院后尽快完成术前准备，安排手术；对于手术时长＞2 h 的患者，术前需观察1 周左右，如生命体征及检查结果均未见明显异常，则可安排手术，手术均在负压手术间内完成，手术医师、麻醉师、器械护士及巡回护士均按三级防护标准进行操作；对于手术时长＞3 h 的全麻患者，待苏醒后送至ICU 病房进行隔离监护，情况平稳后转至普通病房， 监护室护士需穿防护隔离衣。术区刀口换药均在病房换药室进行，医生按二级防护标准操作。

（5） 术后处理。 术后鼓励患者在各自病房内进行康复运动，并对患者进行新型冠状病毒相关知识的宣教，指导其进行手卫生。 术后密切检测患者病情及各项生命体征变化，待病情稳定后，则尽快安排患者出院，缩短在院时间，减少感染风险。

3.3 疫情期间实施口腔颌面外科恶性肿瘤手术的思考

新型冠状病毒传染性强， 病毒潜伏期较长，为1～14 d，个别患者潜伏期甚至可达24 d，且存在无症状病毒携带者， 进一步加大了疫情的防控难度。口腔诊疗过程中， 医生需与患者近距离接触， 且口腔器械种类繁多，使用后其表面可附着大量病原微生物，极易造成医务人员感染。 由于口腔诊疗操作的特殊性，高速涡轮手机和口腔洁治器等专科设备在工作时会产生大量水雾和气溶胶，交叉感染风险高，加之颌面部血管丰富，神经、淋巴、窦腔组织多且复杂，感染容易扩散[9]。 在疫情期间进行大型手术，显然不是最佳手术时机。 故对于口腔颌面部恶性肿瘤这种需限期手术治疗的患者，在不违反治疗原则的前提下，可考虑先行化疗，控制疾病进一步发展。 本文中的21 例患者，有5 例愿意接受1～2 个疗程的化疗，待疫情稳定后再行手术治疗；2 例行活检切取术的患者在病理结果回示后也选择化疗；而等待手术的5 例患者也倾向于选择化疗； 确需手术者根据自身病情进展情况，选择手术治疗时机[10]。

对于需行手术的患者，手术均在负压手术间完成。 手术医师、麻醉师、器械护士及巡回护士均按三级防护标准进行操作。 防护装置穿戴费时，且会影响手术操作的精准度，护目镜起雾会令术者难以看清手术区域，尤其是精密的显微外科操作，故应尽量缩短手术时间，减少创伤。 对于腺样囊性癌这种对放射线敏感的病例，我们则安排患者行创伤最小的“放射性粒子植入术”；对于原发灶较小、恶性程度低，颈部无明显肿大淋巴结的患者，则安排“肿物扩大切除术”，术后密切观察颈部淋巴结有无转移；对于原发灶较大，恶性程度较高，颈部有阳性淋巴结的患者，则同期行“颈部淋巴结清扫术”；对于必须行修复的患者，则选取创伤最小的修复方式。 实施手术及换药操作时，严格进行无菌操作。 对所接触的器械物品进行严格消毒， 我院选用0.23%～7.50%的聚维酮碘。

住院过程中的防治固然重要，但入院前的筛查工作同样重要。 在患者入院前，病房护士分别于住院前2 周及住院前1～2 d 进行2 次随访排查； 患者住院前1 d 或住院当天至口腔科门诊行血液检查（我院选择血常规+C-反应蛋白+血清淀粉样蛋白A）和胸部CT 检查，检查未见明显异常者方可入院。住院期间患者及陪护人员禁止外出，尽量缩短住院时间，病情稳定后则安排患者尽快出院。

综上所述， 我院在疫情期间收治了21 例口腔颌面部恶性肿瘤患者，其中化疗患者均反映病情较前有所好转，未见严重不良反应，其他手术患者术后恢复良好，定期复查。 所有患者及医护人员截至目前均未出现新型冠状病毒感染的情况。