干针治疗慢性肩袖损伤患者的临床效果观察*

2020-06-30 07:39何林飞郭爱松
南通大学学报(医学版) 2020年3期
关键词:肩关节康复疼痛

何林飞,郭爱松*

(南通大学附属医院康复医学科,南通 226001)

肩袖损伤(rotator cuff injury,RCI)又被称为肩峰下撞击综合征,是肩关节常见的肌肉骨骼系统疾病。RCI 多为慢性损伤,目前关于RCI 的病因尚不明确,临床表现为肩痛、肌肉无力和运动功能降低,严重影响患者的生活质量[1]。以往治疗方法包括物理治疗、口服非甾体类消炎镇痛药物、局部注射及外科治疗[2]。

干针疗法(dry needling,DN)是将细丝状针穿透皮肤,刺激肌筋膜触发点(myofascial trigger points,MTrPs)、肌肉和结缔组织,减轻疼痛和恢复肌肉功能,已在治疗肌肉骨骼疾病方面取得显著的疗效[3]。而国内应用干针技术治疗RCI 的报道较少,故本研究在常规康复治疗基础上予DN,观察RCI 患者功能恢复情况,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)所有患者经MRI 或超声检查确诊为轻、中度肩袖损伤,暂不行手术治疗;(2)18~65 岁,临床病情稳定,无明显意识障碍;(3)单侧肩峰下疼痛≥3 个月;(4)肩关节撞击实验阳性;(5)自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准:(1)存在开放性伤口或肩部手术史;(2)对干针存在过敏或不耐受,无法配合康复治疗者;(3)怀孕患者;(4)凝血功能障碍者;(5)过去6 个月内肩部接受注射、针刺或康复治疗干预措施;(6)肩以外的因素引发的肩痛如颈神经根病、脊神经根炎、肿瘤等。

选取2018年6月—2019年10月在南通大学附属医院康复科门诊收治的RCI 患者60 例为研究对象。采用随机数字表分为观察组和对照组,各30例。治疗过程中脱落3 例患者,其中观察组2 例排斥DN,对照组1 例患者不能坚持治疗,中途退出。最后纳入统计分析共57 例,其中观察组28 例,对照组29 例。两组患者性别、年龄、病程及病变部位差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料的比较(n,±s)

表1 两组患者一般资料的比较(n,±s)

1.2 治疗方法 两组患者每天常规康复治疗1 h,5 次/周,为期6 周,由同一名康复治疗师“一对一”进行,康复治疗包括:(1)物理因子治疗:石蜡疗法,30 min/次,qd。超短波疗法,温热量15 min/次,qd。(2)手法治疗:包括肩周软组织的深层按摩,徒手振动分级技术进行关节的滑动、牵引及挤压,最后在各个方向予无痛或轻微疼痛的被动活动[4]。(3)运动疗法:训练循序渐进,在无痛情况下进行肩关节各个方向主动关节活动度训练,改善肩关节功能,恢复肩部的协调性。

观察组在常规康复治疗基础上,予DN(肩关节手法治疗之前实施),由另一名针灸医师执行,治疗前告知患者可能出现的疼痛、肌肉抽搐或不愉快的感觉。具体的操作方法:首先根据D.G.SIMONS 等[5]提出的主观诊断标定位肩周MTrPs,即受累肌肉有痛感的结节样压痛点、牵涉痛和抽搐反应。治疗前乙醇消毒皮肤,用0.3 mm 直径、50 mm 长带套管的银针经皮对MTrPs 进行不同方向的穿刺,在针刺过程中银针“快进”和“快出”,激发牵涉肌肉的局部抽搐反应[6],在激发肌肉抽搐反应的部位进行反复多次穿刺,直到肌肉抽搐消失或患者无法忍受针刺疼痛为止。患者取坐位,对其冈上肌、冈下肌、小圆肌、三角肌、肱二头肌长头、胸大肌、斜方肌上束行DN,每个激痛点持续45~60 s,共持续20 min,1 次/周。

1.3 疗效评估 (1)视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)是测量患者感知疼痛程度的可靠方法。准备一条刻有10 cm 横线,左边0 代表“根本没有疼痛”,而右边10 代表“最严重的疼痛”,中间部分表示不同程度的疼痛。评估时让患者在横线上标出能代表自己疼痛程度的相应位置,治疗师根据患者标出的位置为其评分。(2)上肢功能障碍问卷(disabilites of the arm,shoulder and hand,DASH)是一份30 项的自我报告问卷,测量身体残疾和上肢疾病的症状。每个项目都是从1~5,1 分没有困难,5 分不能完成,总分100 分。DASH 值0 分表示上肢功能完全正常,100 分表示上肢功能极度受限,分值越高表示功能越差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行分析,计量资料以±s 表示,采用样本t 检验,计数资料组间比较采用χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗6 周未发生严重不良反应。治疗6 周后,两组患者VAS 和DASH 评分均较治疗前改善(均P<0.05),且观察组改善程度明显优于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者治疗前、后VAS 和DASH 评分比较(±s,分)

表2 两组患者治疗前、后VAS 和DASH 评分比较(±s,分)

注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05。

3 讨 论

慢性RCI 康复目的就是解除疼痛和恢复肩关节功能。RCI 患者查体可见肩周多处MTrPs,MTrPs 被定义为骨骼肌紧绷带内的高度敏感的痛点,在机械刺激下引发疼痛,并产生运动功能障碍和自主反应。MTrPs 分为潜在和活化MTrPs,尤其活化MTrPs 是导致肌肉系统系统疾病的重要原因[7]。RCI 患者在肩部肌肉中存在广泛的压力超敏反应和活化MTrPs,深压重现了临床疼痛症状。此外MTrPs 可以改变运动模式,从而导致肌肉活动异常和生物力学功能障碍[8]。RCI 患者的MTrPs 数目较健侧更多,这凸显了肌筋膜疼痛在生理病理中的相关性。因此消除肌内活化触发点,为RCI 患者恢复正常肌肉和关节功能有着十分重要的临床意义。

常见消除MTrPs 康复手段包括牵张疗法、运动疗法、手法按摩、物理因子治疗等,但疗效有限且不持久[9]。而DN 因其疗效显著、不良反应较少在国外被广泛应用于肌肉骨骼疾病的治疗。S.KOPPENHAVER 等[10]通过冈下肌DN 治疗单侧肩峰下疼痛综合征,肩关节活动度和疼痛敏感性在治疗3~4 d明显增加。L.TANG 等[11]将DN 应用于中风患者后肩关节痉挛,对小圆肌、三角肌、胸大肌局部MTrPs 经过9 次治疗后发现患者的痉挛得到明显缓解。本研究结果显示,DN 减轻肩袖损伤患者的疼痛,促进肩关节的功能恢复。

肌肉骨骼系统疾病(疼痛)可能的机制:(1)MTrPs与激活的感觉神经纤维终板功能异常有很大关联,是外周伤害性输入的持续来源,导致外周和中枢敏化,DN 通过灭活MTrPs 激活大髓鞘纤维,诱导内源性阿片肽的释放,减少局部代谢介质和化学介质,促进局部循环来改变触发点的化学环境,从而逆转中枢敏化来改善疼痛压力阈值[12]。(2)MTrPs 会加速主动肌的疲劳,改变运动募集模式,增加拮抗肌的肌肉活动,导致肌肉失衡、无力和运动功能受损,给关节承受过度压力。DN 能调控触发点处乙酰胆碱和其受体浓度,降低自发电位的频率和波幅,从而减缓肌肉疲劳和增加运动活性,改变运动控制模式,改善运动功能,从而有效减少疼痛所致的残疾[13]。

本研究仅进行了6 周的临床观察,仍需进行长期随访,其次DN 临床机制尚不明确,需进一步研究。综上所述,ND 能安全、有效地缓解慢性RCI 后的疼痛,改善运动功能,推荐其作为临床治疗的手段。

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