糖皮质激素不同给药方式治疗贝尔面瘫临床观察

孟令浩 耿曼英 闫保星

1)郑州市第二人民医院，河南 郑州 450006 2)郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003

贝尔面瘫是以单侧面部肌肉麻痹为主的急性面神经功能障碍性疾病，也是临床上周围性面瘫中最常见类型。贝尔面瘫发病率一般为40/10万，但新近研究发现，英国、意大利和以色列统计的发病率分别为37.7/10万、53.3/10万及 87/10万[1]。ZHAO等[2]研究发现，我国患者高发中位数年龄为39岁和50岁成人，其中发生在39岁患者中占比55.1%，且有明显季节分布，一年中高发季节为春季及夏季，并在九月达到发病峰值。而ERDUR等[3]研究发现，在德国其发病峰值在十二月，发病最低月份为七月，寒冷的冬季可诱发急性呼吸道感染，可能是通过重新激活潜在的疱疹病毒感染导致贝尔面瘫的发生。

贝尔面瘫致病原因目前尚未完全明了，一般认为解剖结构变异、病毒感染、自主神经功能紊乱、局部缺血、炎症反应及寒冷刺激等多种致病因素共同作用[2-5]引发面神经非特异性炎性病变，临床表现以患侧表情肌瘫痪为主。贝尔麻痹是一种良性特发性周围性神经疾病，研究表明13%患者可自愈，70%患者经治疗后完全恢复[6]。但有研究发现[1]，15%的患者面神经遭受永久性损坏，其中5%患者遗留严重的后遗症。虽然贝尔面瘫有一定的自愈率，但多数患者倾向于接受专业的治疗，如药物、理疗或手术等，对于治疗方案仍存有一定的争议，发病72 h内开始使用糖皮质激素治疗是唯一推荐的治疗方法[1，7]。糖皮质激素具有强大的抗炎、抗水肿作用，可显著纠正面神经水肿状态，促进面神经正常功能的恢复，特别是大剂量糖皮质激素短期冲击治疗方案，获得国内外众多学者的推荐[6，8]，且对于复发性贝尔面瘫同样有显著的疗效[9]。

在严重贝尔面瘫病例中，通过面神经外科减压是另一种治疗选择。在开放中耳乳突腔充分暴露面神经管后，有时会发现肿胀的面神经已从管壁膨出或突出，由此有学者[10]通过经鼓膜穿刺将糖皮质激素注射入鼓室的途径治疗贝尔面瘫，其疗效与静脉给药效果相当。但鼓膜穿刺治疗存在鼓膜穿孔、继发中耳炎及持续性耳鸣、阵发性眩晕等风险。耳后注射则具有操作简单、局部不良反应小、效果与鼓室给药相当等优点，渐成为一种新的局部给药方式。既往研究关于耳后局部糖皮质激素注射多应用于治疗突发性耳聋并获得较多肯定，但应用于贝尔面瘫方面的研究鲜有涉及。本文通过对比研究在贝尔面瘫治疗过程中应用糖皮质激素与否及两种不同给药方式，总结治疗效果及相关不良反应发生情况。

1 资料与方法

1.1临床资料2016-08—2019-08郑州市第二人民医院收治入院的贝尔面瘫患者120例，随机分为3组各40例。根据文献[11]制定贝尔面瘫临床诊断标准，所有入选患者自发病至入院治疗前时间<1周；排除颅内疾病引发的病变及中枢性面瘫、处于妊娠或哺乳期女性、面神经肿瘤或其他肿瘤压迫引发病变者。随机分为3组，A组40例，男19例，女21例，年龄16～72岁，中位数43.4岁；B组40例，男18例，女22例，年龄16～71岁，中位数43.2岁；C组40例，男20例，女20例，年龄16～72岁，中位数43.6岁。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者签署知情同意书，并获得本院伦理委员会批准。

1.2治疗方法A组给予常规药物(银杏叶提取物注射液25 mL静滴，1次/d；甲钴胺针1 mL静推，1次/d)及理疗(患侧红外线照射)治疗。B组在A组治疗基础上予以氢化泼尼松注射液60 mg静滴，1次/d，连续5 d，之后每日递减10 mg，共给药10 d。C组在A组治疗基础上予以甲泼尼龙琥珀酸钠针(40 mg/mL)1 mL耳后沟中点外开0.5 cm处注射，隔天1次，共5次。B组及C组患者均在治疗10 d激素停药后继续给予常规治疗方案治疗5 d，3组总疗程均为15 d。

1.3疗效评价根据House-Brackmann(H-B)分级标准并结合文献[11-12]，将疗效评价分为：(1)治愈：面部功能正常，静态对称，运动时患侧抬眉、闭眼及无联带运动；(2)显效：静态基本对称，抬眉稍减弱、闭目稍用力伴轻微联带运动；(3)有效：静态面肌不对称，肌张力正常，运动时患侧需用力达到抬眉、闭眼，有明显联带运动；(4)无效：静态明显不对称，动态患侧不能抬眉、眼睑闭合不全或面肌无运动。总有效为治愈、显效、有效之和。

1.4统计学分析应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.13组疗效比较A组总有效率与B组比较差异有统计学意义(χ2=6.646，P<0.05)，与C组比较差异有统计学意义(χ2=5.000，P<0.05)，B组与C组比较差异无统计学意义(χ2=0.157，P>0.05)。见表1。

表1 3组治疗效果比较 [n(%)]

2.2不良反应3组患者治疗过程中均未出现严重不良反应，无中途退出病例。A组失眠3例，眼干涩4例，分别给予艾司唑仑片及玻璃酸钠滴眼液对症治疗后，上述症状均缓解。B组血糖增高4例，血压增高5例，颈部皮疹8例，分别给予调整降糖、降压及氯雷他定片治疗后，症状均控制。C组颈部皮疹6例，予以氯雷他定片治疗后，症状缓解。

3 讨论

贝尔面瘫为多种致病因素引发面神经急性起病的非化脓性炎症，病变部位多位于面神经茎乳孔段，该段茎乳孔呈锯齿状、豆状和不规则状，增加了面神经外伤性或炎性病变引发该病的概率[5]，病变的面神经出现水肿、缺血，引发以面部表情肌障碍的一系列临床表现。国内外针对贝尔面瘫的治疗多主张综合性治疗方案，通过改善病变部位神经局部血液循环，减轻面神经水肿及缺血，缓解神经受压状态，以达到面神经功能较好的恢复。有研究指出[13]，在急性期患儿唾液中检测出带状疱疹病毒6型，可能提示该型病毒感染与儿童贝尔面瘫发病密切相关。单纯疱疹1型感染普遍存在于成人患者血液中，病毒感染引起面神经水肿、受压于管壁，引发面瘫症状，建议联合抗病毒药物治疗。但最新研究显示，与单用糖皮质激素相比，抗病毒药和糖皮质激素的组合并未显示出显著的治疗效果，但联合用药可能减少了贝尔麻痹的晚期后遗症，因此，对于是否应用抗病毒治疗为当下临床上的一个争议点。

糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿作用，可抑制炎性介质释放，调节细胞因子活化，减轻受压面神经水肿，改善血液循环，恢复面神经正常功能，为目前临床治疗的首选[1]。多个临床实践指南建议在贝尔麻痹的急性期使用糖皮质激素，但使用的最佳剂量仍不清楚，如美国耳鼻咽喉-头颈外科医学院的临床指南[11]提出了两种皮质类固醇治疗方案，其一初始剂量为50 mg/d，连续应用10 d，总剂量500 mg；另一为初始剂量60 mg/d，连用9 d，总剂量为450 mg，该治疗方案得到广泛的验证[6，8]。大剂量糖皮质激素对于儿童及孕妇等特殊发病人群也具有良好的临床效果[14]，但也有文献指出儿童贝尔面瘫预后较好，小剂量激素治疗效果较大剂量激素无明显差异[15]。甚至有研究[16]指出，糖皮质激素可能不会明显改善儿童贝尔面瘫的预后。对于是否外科手术治疗，目前则存有较大争议。本研究发现，在贝尔面瘫发病治疗的早期，予以短期足量糖皮质激素静滴治疗，总有效率高于单纯应用改善微循环、营养神经常规治疗，显示大剂量糖皮质激素可快速减轻面神经水肿状态，促进其正常功能恢复。但由于机体存在血-脑屏障等阻隔及肝肠代谢等因素，需要大剂量、长疗程的糖皮质激素才能达到相对理想的治疗效果，但过量糖皮质激素往往引发机体较为明显的不良反应，特别对于合并基础疾病患者，如高血压、糖尿病和某些消化道疾病等[1]，该治疗方式的弊端更为明显，所以，寻找一种更为安全有效的给药方式为当下研究的一个热点，故糖皮质激素局部给药受到越来越多的关注。

局部应用糖皮质激素可发挥其最大治疗效果，而避开其全身应用带来的种种弊端，受到众多学者重视。INAGAKI等[10]经鼓膜注射糖皮质激素入鼓室内治疗贝尔面瘫，与全身给药临床疗效相当，证实局部给药的可行性及良好疗效。耳后骨膜下注射作为一种新型的局部给药方式，首先在突发性耳聋治疗中获得较多临床验证，并较好治疗效果，但其具体作用途径及机制目前尚未完全明了。基于贝尔面瘫患者磁共振成像[17]及部分行面神经减压术患者，均可见面神经自部分破损面神经管中膨出或突出病例，并结合面神经正常解剖走行，我们认为耳后局部注射给药后，药物可长时间蓄积并逐渐浸润渗透入中耳乳突腔及乙状窦内，因耳后乳突外有致密骨膜，药物可长时间蓄积并逐渐浸润渗透入中耳乳突部面神经管，并直接作用于其内肿胀的面神经，使之持续改善面神经缺血缺氧状况。本研究中，甲泼尼龙琥珀酸钠的药代动力学呈线性，不受给药途径的影响，其静脉给药与皮下或肌内局部给药后的吸收程度相等，特别是局部给药后其在细胞内维持较为持久，故耳后注射后药物缓慢渗透入并蓄积于中耳乳突腔及乙状窦内，可较为持久的作用于面神经病变部位，故耳后治疗组总有效率高于常规治疗组，与静滴组差异无统计学意义，证实了上述结论。耳后给药后药物在全身血液循环中保持较低浓度，较少影响全身正常激素代谢，最大程度降低对于血糖浓度波动的影响，安全性较高，临床治疗效果较好。

耳后骨膜下注射给药是一种更为直接有效的给药方式，较单纯常规治疗能显著提高疗效，与全身给药效果相当，同时减少全身给药所带来的不良反应，值得临床推广。由于本研究时间偏短，仍需进一步研究耳后给药后疾病恢复的远期效果。