定向软通道微创术与开颅术治疗老年高血压脑出血临床观察

辛志成 赵 保 蒋超超 苏 强 章 元 胡 夷 施顺孝

中国人民解放军第72集团军医院，浙江 湖州 313000

自发性脑出血占所有卒中患者的15%～20%，以高发病率、高致残率、高病死率成为危害人类健康的重大疾病，其中尤以高血压脑出血最为常见[1-3]。高血压脑出血大多为高血压并发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，最常发生于大脑基底节区，由豆纹动脉破裂出血所致。既往常规的治疗方法是先采取内科保守治疗，待病情明显加重后再请神经外科会诊，期间不少患者已错失最佳手术时机，所以治疗效果一直不理想[4]。但现在越来越多的学者倾向于早期对高血压脑出血进行外科手术治疗，并取得了较满意的疗效。其理由是外科手术可以早期完全或部分清除血肿，不仅可以缓解颅内压，而且可以减轻血肿对脑组织的毒性作用，从而降低致残率和病死率，改善患者功能预后[5-9]。但随着人口老龄化的加剧，老年高血压脑出血发病率也随之逐年上升，其多伴有糖尿病、慢性支气管炎及肺气肿等基础性疾病，不少患者术后因各种并发症而致不良后果，从而严重影响预后[10-13]。常用外科治疗方式主要有局麻下行定向软通道微创术和全麻下行开颅手术两大类，目前我科在这两种手术方式治疗老年高血压脑出血患者方面积累了一定的经验，现就两者术后的主要并发症以及预后结果进行对比分析，以期为老年高血压脑出血患者的外科治疗方法的选择提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2012-01-2019-01中国人民解放军第72集团军医院收治的123例老年高血压脑出血并经定向软通道微创术或开颅手术治疗的患者。其中77例行定向软通道微创术为观察组，另行开颅手术47例为对照组，2组基线数据比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组临床资料比较

1.2入组标准纳入标准：(1)年龄>60岁；(2)手术前后均经头颅CT或MRI检查；(3)住院及出院随访资料完整。排除标准：(1)合并有颅脑外伤；(2)经CTA、MRA或DSA证实出血是由于颅内动脉瘤或者血管畸形导致者；(3)由颅内肿瘤卒中出血所致者；(4)伴有严重凝血功能障碍者；(5)脑干出血患者。

1.3治疗方法

1.3.1 观察组：行头颅CT三维立体定位血肿，选择血肿最大层面，尽量避开主要血管走形区及重要脑功能区，并标记穿刺点，同时确定穿刺的角度和深度。局麻下手术，采用额部或颞部入路，置管后注意控制抽吸力量及速度。先抽出部分液态血肿，然后利用振荡手法辅助进一步排空血肿，如遇抽吸阻力较大时可复查头颅CT了解置管位置是否合适，排除偏管后可分次注入尿激酶2万 U，夹管2～4 h后再抽吸血肿。如血肿巨大或置管不理想，必要时可行双管置入。治疗期间准确记录抽出血肿的量和性状，动态复查头颅CT了解剩余颅内血肿的情况，待血肿清除满意后拔管。

1.3.2 对照组：于全麻下行常规骨瓣开颅或小骨窗开颅，术中根据血肿位置及外侧裂发育情况选择脑皮层造瘘口或外侧裂进入。显微镜下操作，应用较细吸收管控制负压吸力，先清除液态或较软血肿，待颅内压下降后再耐心清除较硬血肿，尽量减少对血肿腔壁的电凝止血，以颅内压下降满意即可，不必强求完全清除血肿。若伴有出血破入脑室，同时行脑室置管外引流术。

1.4评价标准预后评估按照日常生活能力分级法(ADL)：Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可以独立生活；Ⅲ级：需要别人帮助，扶拐可以行走；Ⅳ级：卧床，但有意识；Ⅴ级：植物生存状态。Ⅰ级、Ⅱ级为预后良好，Ⅲ级、Ⅳ级为致残，Ⅴ级、死亡为预后不良。

2 结果

2.12组疗效比较术后3个月随访，按照ADL评估治疗结果，观察组良好率高于对照组，不良率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组致残率比较无显著性差异(P>0.05)。见表2。观察组血肿量中等，脑肿胀不显著，中线结构无明显偏移，行穿刺置管后血肿基本抽吸完全(图1)。对照组血肿量较大，脑肿胀显著，侧脑室受压明显，行大骨瓣开颅直视下一次性清除血肿较彻底，并去大骨瓣减压方便其度过水肿肿胀高峰期(图2)。

2.22组主要并发症比较术后2组颅内再出血及颅内感染率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后肺部感染、水电解质平衡紊乱、营养不良等主要并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

图1 左侧基底节脑出血患者定向软通道穿刺术前(A)和术后(B)头颅CTFigure 1 Left basal ganglion hemorrhage preoperative(A) and postoperative(B) head CT withdirectional soft channel minimally invasive surgery

图2 左侧基底节脑出血患者开颅手术术前(A)和术后(B)头颅CTFigure 2 Left basal ganglion hemorrhage preoperative(A) and postoperative(B) head CT withcraniotomy

表2 2组预后比较 [n(%)]

表3 2组术后主要并发症比较 [n(%)]

3 讨论

高血压脑出血患者早期积极行外科手术治疗可改善预其后已经得到大家的公认[14-16 ]，但外科手术治疗方式较多，具体某种病情适合采用哪种手术治疗方式一直没有定论，从而导致治疗结果差异较大。虽然开颅手术可以在直视下清除血肿，并确切止血和充分减压，但定向软通道微创术具有操作简便、微创、费用低廉等优点，甚至可以局麻下床旁进行手术，所以近年来越来越多的学者支持利用颅内血肿穿刺+生物酶液化技术治疗高血压脑出血。

本组资料显示，定向软通道微创术在术后肺部感染、水电解质平衡紊乱及营养不良等并发症方面优于开颅组，差异有统计学意义(P<0.05)。因该类患者大多为高龄且伴有各种基础疾病，全麻开颅术后均需入住NICU，期间极易受到耐药菌的感染，甚至可能因此原因导致手术治疗失败。

定向软通道微创术最大的缺点是无法直视下清除血肿并确切止血，一旦出现术后再出血，可能会导致严重后果。所以在进行定向软通道微创术时必须每一步都认真仔细，尽量避免出现术后再出血等并发症。本文显示，定向软通道微创术的颅内再出血和颅内感染的发生率并不高于开颅手术，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与在进行定向软通道微创术时需注意以下几个方面有关：(1)术前需仔细阅片及认真测量，选择合适的穿刺点，尽量避开重要血管走形区及重要脑功能区。(2)术中注意控制抽吸力量及速度，必要时可利用振荡手法辅助排空血肿。(3)每次注射尿激酶需严格执行无菌操作原则，预防继发颅内感染。(4)不追求完全排空血肿，能将血肿大部分引出达到减压效果即可。(5)术后注意控制血压，避免情绪过度激动，防止术后再出血。

本研究证实定向软通道微创术患者在预后良好率及病死率指标上优于开颅组(P<0.05)。老年患者大多脑组织萎缩，颅内代偿空间较大，只要能快速清除部分血肿，就可以使血肿体积位于容量/压力关系曲线的临界点以下，颅内压迅速下降，改善脑组织灌注。另外开颅手术操作时，为了暴露充分其手术创道有时较大，势必会破坏神经传导束，加之电凝时热量等因素可能进一步对基底节区等重要神经结构产生损伤，从而严重影响其预后。而定向软通道微创术手术通道细小，无需电凝，完全可以避免以上因素对脑组织造成的额外损伤。

定向软通道微创术具有操作简便、手术创伤小、费用低廉等优点，可迅速缓解颅内压，术后并发症少且预后良好，特别适用于伴有基础疾病难以耐受全身麻醉的老年患者。